EUROGIN 2011: Comprendiendo el valor médico del HPV16/18 en la enfermedad cervical
Entre el 8 y el 11 de mayo se celebró en Lisboa, Portugal, la Conferencia EUROGIN 2011. En una de las presentaciones se abordó la importancia médica de los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano en la enfermedad de cuello uterino.
Por lo general, las guías consideran la realización del testeo del HPV y la citología como un abordaje aceptable para el screening de las mujeres a partir de los 30 años de edad.
Si la citología fuese negativa —y también el testeo para HPV de alto riesgo— se recomienda repetir el screening a los 3 años; mientras que —en caso de que la citología fuere negativa, pero positivo el estudio de HPV de alto riesgo— ambos test deberán repetirse a los 12 meses.
En este nuevo test, si la citología continuara negativa y el test de hrHPV siguiese positivo, se sugiere realizar una colposcopia. En caso de citología positiva, cualquiera sea el resultado del test de hrHPV se indica triage para ASC-US o colposcopia.
Este es un abordaje muy recomendado en Estados Unidos y en otros países; sin embargo, no es muy ampliamente utilizado. Solamente el 25%–30% de las mujeres de más de 30 años es testeado rutinariamente para citología y HPV en Estados Unidos.
Hay varias razones que explican esta baja tasa de utilización del co-testeo. Por un lado, la ansiedad de las mujeres, que deben convivir —un año hasta que se realiza un nuevo estudio— con un reporte de tener positivo un test para HPV de alto riesgo. También entre los médicos existe preocupación por una potencial demora en el tratamiento.
Finalmente, algunos médicos consideran que se estaría sometiendo a las pacientes a una sobre-investigación.
Existe una amplia evidencia que soporta el uso del testeo de HPV16/18 para identificar mujeres en mayor riesgo para desarrollar neoplasia cervical de alto riesgo. Los estudios prospectivos de seguimiento de screening en mujeres, tanto jóvenes como mayores, indicaron que las mujeres con HPV16/18 tuvieron mayor riesgo de desarrollar enfermedad neoplásica de alto riesgo.
Una significativa proporción de mujeres a las que se encontró HPV16/18 desarrolló lesiones mayores o iguales que CIN2 en los siguientes 12 meses.
Las guías del consenso ASCCP 2006 reconocieron que el testeo para HPV16/18 es una opción aceptable para el manejo de mujeres NILM/hf HPV+.
El testeo para HPV16/18 podría reducir muchas de las inquietudes de las pacientes y de los médicos con respecto al co-testeo, y potencialmente llevar a una mayor aceptación.
Dos estudios prospectivos evaluaron la utilidad clínica de conocer el estatus HPV16/18 en poblaciones de mujeres sometidas a screening.
El estudio NCI-Kaiser, un ensayo llevado a cabo en Portland, Oregon, realizó un seguimiento a 10 años de una cohorte de 20.817 mujeres con análisis de citología y estudios estándar de las anormalidades.
Se congelaron muestras de lavado cérvico–vaginal que fueron subsecuentemente estudiadas para hrHPV. Los resultados mostraron que las pacientes con HPV16 o 18 tuvieron un significativo incremento del riesgo de tener lesiones CIN3, o mayores, tras el seguimiento a 10 años; mientras que en las que tuvieron algunos de los otros 12 serotipos, o que no tuvieron detección de HPV, el riesgo fue mínimo. (1)
Otro estudio realizó un seguimiento de 13.5 años en 8656 mujeres, las cuales fueron examinadas cada 2 años, y seguidas a través de un banco nacional de datos de patologías.
Los resultados mostraron hallazgos similares a los del estudio NCI-Kaiser, con un incremento del riesgo del orden del 25% para presentar lesiones CIN3, o mayores, en las pacientes que tenían detección de HPV16 al momento del enrolamiento; y de alrededor del 15% para las que tenían HPV18. En los casos que se constataba infección persistente por HPV, el riesgo de desarrollar lesiones mayores o iguales que CIN3 era mucho mayor, alcanzando el 50% en el caso de HPV16. (2)
Entre las 47.208 mujeres enroladas en el estudio ATHENA se seleccionó un subgrupo integrado por mujeres >30 años de edad con citología negativa y test de HPV negativo, y en otras con citología negativa y test de HPV positivo. En total fueron 32.260 mujeres con una citología definida como NILM.
Esta población tenía un promedio de edad de 44 años, el 38% compuesto por post-menopáusicas donde prácticamente ninguna estaba vacunada contra HPV. De ellas, el 6.7% tenía test para HPV positivo, con la siguiente distribución: HPV16, 1%; HPV18, 0.5%; y alguno de los otros 12 tipos de hrHPV, 5.2%.
Teniendo en cuenta los resultados del estudio NCI–Kaiser, en el cual en el seguimiento a 10 años el 18%-21% de las mujeres HPV16/18 positivas y citología NILM desarrolló lesiones mayores o iguales que CIN3, los resultados del estudio ATHENA no sorprendieron: el riesgo absoluto en la población NILM con infección por hrHPV de tener una lesión mayores o iguales que CIN2 basal fue del 13% para el HPV16; del 7% para el HPV18; y del 11% para HPV16/18. (3)
Una de cada 10 mujeres con test positivo para HPV16 y/o 18 tuvo lesiones cervicales mayores o iguales que CIN2 en el momento basal, a pesar de tener citología normal. Este riesgo fue particularmente mayor en las mujeres entre 30 y 39 años de edad, en comparación con los de las mujeres de mayor edad: para el HPV16, el riesgo de desarrollar lesiones mayores o iguales que CIN2 en el momento basal fue cercano al 20% en las mujeres de 30-39 años de edad; del 10% en las de 40-49 años; y menor al 5% en las de 50-69 años.
Tener una infección por HPV16 y/o 18 también incrementó en 35 veces el riesgo de presentar una lesión mayor o igual que CIN3 en el nivel basal, en relación a tener un estudio de HPV negativo.
Sobre la base de toda esta información, y a modo de resumen, en las mujeres de ?30 años de edad con citología NILM, el riesgo de tener una lesión mayor o igual que CIN3 será del 0.3% si los test para la detección de hrHPV fuesen negativos, por lo que la paciente deberá someterse al screening regular cada tres años.
El riesgo será del 4.1% si los test son positivos para alguno de los 14 tipos de hrHPV. En este caso, la mayoría de las recomendaciones indica que hay que volver a estudiar en 12 meses.
Finalmente, el riesgo será de, al menos, el 9.8%, si los test resultan positivos para HPV16 y/o 18, por lo que la paciente debería ser derivada en forma inmediata para colposcopia.
El riesgo de este último grupo sería comparable al reportado para las pacientes con citología ASC-US, que tenían estudios para hrHPV positivos, que alcanzaba el 8.4%.
En conclusión, en una población de mujeres de 30 o más años de edad con citología NILM el riesgo absoluto de tener una lesión mayor o igual que CIN2 sería del 1.2%.
En el estudio arriba citado la tasa de positividad de hrHPV fue del 6.7%, con proporciones muy bajas para HPV16 y 18 (1% y 0.5%, respectivamente).
El riesgo absoluto estimado de tener mayor o igual que CIN3 fue del 9.8% para las mujeres que eran HPV16 y/o 18, frente al 0.3% de las que eran HPV negativo. Una de cada 10 mujeres con citología NILM que tenían HPV16 y/o 18 tenía mayor o igual que CIN3.
Estos datos apoyan la idea de derivar a colposcopia a todas las mujeres con citología NILM con un test positivo para HPV16.
Referencias:
1- Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1072-1079
2- Kjer SK, et al. J Natl Cancer Inst 2010; 102: 1478-1488
3- Stoler MH, et al. Am J Clin Pathol. 2011 Mar;135(3):468-75.
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