EUROGIN 2011 – Carga clínica de las enfermedades relacionadas con el VPH: más allá del cáncer de cuello de útero
La ciudad de Lisboa albergó en mayo el Congreso Eurogin 2011. En la reunión de la capital portuguesa se analizó la carga clínica de las patologías relacionadas con el Virus del Papiloma Humano más allá del cáncer cervicouterino.
En Europa, se diagnostican unos 23.000 nuevos casos de cáncer de cuello de útero al año. Otros tumores, igualmente importantes, como el cáncer de vulva/vagina, el cáncer anal y el de cabeza y cuello, presentan una incidencia de unos 3.700, 2.800 y 2.300 nuevos casos al año, respectivamente.
El virus del papiloma humano (VPH) es positivo en el 84% de los casos de neoplasia vulvar intraepitelial (VIN), en el 40% de los casos de carcinoma vulvar, en el 94% de los casos de neoplasia vaginal intraepitelial (VaIN), en el 70% de los casos de cáncer de vagina, en el 93% de los casos de neoplasia anal intraepitelial (AIN) y en el 84% de los casos de cáncer anal.
Los principales diagnósticos de lesiones causadas por VPH se observan en el cuello uterino, aunque existen otras zonas que también son importantes como la vagina, la vulva y el ano.
El VaIN corresponde al 0,5-1% de todas las neoplasias intraepiteliales.
En mujeres presenta una incidencia de 0,2-0,3/100.000 y la media de edad es de unos 50 años (con una variación de 19 a 86 años).
La causa principal de VaIN es el VPH, aunque también se dan casos debidos a la radioterapia aplicada para el tratamiento de cáncer de cuello de útero.
Los factores de riesgo para VaIN se conocen desde hace más de 20 años y son los siguientes: alteración de la citología, antecedentes de verrugas genitales, histerectomía precoz, neoplasia cervical, supresión inmunológica y radioterapia previa.
La observación realizada por examen visual conlleva a los siguientes hallazgos: lesiones planas y enrojecidas en los pliegues vaginales, ocasionalmente estas lesiones también podrían estar elevadas. Con la colposcopia se observan lesiones acetoblancas planas y, en algunas ocasiones elevadas, con imperfecciones epiteliales en esas zonas acetoblancas.
Al no disponerse de un único tratamiento, estas lesiones se pueden tratar de varias maneras: observación para VaIN de bajo grado, vaporización por láser, escisión local, vaginectomía parcial o total, LEEP, imiquimod y radioterapia.
La tasa de éxitos en el tratamiento de VaIN engloba un 70% de respuesta completa tras un único tratamiento, un 25% de respuesta completa después de dos a cinco tratamientos, y un 5% de progresión de la lesión.
Otra patología es el VIN, considerado como una enfermedad heterogénea, causada en muchas ocasiones por el VPH, especialmente en mujeres jóvenes (VIN indiferenciado, es el más frecuente), con posibilidad de presentar lesiones diseminadas en vulva.
En VIN relacionados con el VPH, tiene lugar la disminución o falta absoluta de las células inmunocompetentes, como las CD1a+, presentes en abundancia en el epitelio escamoso de mujeres sanas.
La incidencia de VIN aumentó en los últimos 20 años (1992 a 2005) en los Estados Unidos y Holanda. La incidencia de VIN indiferenciado prácticamente se dobló en este periodo, mientras que el carcinoma epidermoide de vulva mantuvo la misma incidencia (1).
El cuadro clínico de la mujer con VIN es el de una mujer joven con dolor intenso y de larga duración antes del tratamiento y debido al tratamiento, que pueden presentar diversos focos de lesiones en la vulva, y múltiples en el tracto genital inferior, presentando una tasa elevada de recurrencias. En algunas ocasiones la lesión de VIN es el único foco, estando localizado principalmente en la región vestibular interna de la vagina.
En el examen físico por VIN se observan frecuentes lesiones blanquecinas, levemente enrojecidas o amarronadas con bordes deformes, pudiendo ser planas o estar elevadas. Se pueden observar pápulas pigmentadas en mujeres jóvenes, que podrían remitir espontáneamente.
Las lesiones pueden ser sutiles o formar placas concluyentes de difícil tratamiento.
El diagnóstico de VIN, provoca en las pacientes un fuerte impacto emocional, ya que la mayoría de ellas han sufrido por su causa durante años. Se han intentado llevar a cabo tratamientos más conservadores, ya que el impacto sexual y psicológico de la escisión vulvar hace que la mayoría de las mujeres no vuelvan a su función sexual inicial.
Un estudio demostró la reducción en el deseo sexual, la excitación, el orgasmo, la satisfacción y lubrificación, con aumento del dolor y disminución de la calidad de vida después de la escisión vulvar.
También se observó que cuanto mayor era la escisión vulvar, menor era la función sexual y menor la calidad de vida.
El impacto psicológico de VIN también es grande, ya que en el 32% de los casos las mujeres padecen ansiedad, que puede ser de moderada a grave; un 18% sufren depresión, de moderada a grave; un 82% muestran una percepción aumentada del riesgo de padecer cáncer mayor del 10%; y todo ello empeora significativamente el estado general de salud y el emocional (p=0,001).
Las tasas de recurrencia de VIN son elevadas. Después de 120 meses, la recurrencia tras un tratamiento con láser es de un 75%, tras el tratamiento por escisión local es, aproximadamente, de un 60%, y en cuanto a la reaparición desde el punto de vista histológico es de un 50% (2).
El VIN puede progresar a carcinoma. Una revisión sistemática demostró que un 3,2% de las mujeres diagnosticadas de VIN, presentaban carcinoma oculto en el momento del diagnóstico, un 3,3% presentaban progresión de la lesión tras un tratamiento radical y hasta un 9% presentaba progresión sin tratamiento radical.
Entre las modalidades terapéuticas están la vulvectomía y la vaporización por láser (método preferente en localizaciones sensibles, como el clítoris). Actualmente existen nuevas estrategias terapéuticas, como el uso del inmunomodulador imiquimod (con tasas de remisión cercanas al 40%) y vacunación terapéutica (con tasas de remisión del 50% en dos años).
Un estudio mostró un aumento de las células inmunocompetentes CD1a+ en el epitelio escamoso posteriormente al tratamiento con imiquimod.
Las verrugas genitales (condilomas) se relacionan con el VPH 6 y 11 y pueden extenderse por la vulva, además de invadir la región anal, así como la vagina y el cuello de útero. El tratamiento de las verrugas genitales es difícil y doloroso ya que puede causar erupciones y ulceraciones.
En la enfermedad diseminada o de localización intra-anal, algunas veces es necesaria la anestesia general. El tratamiento de primera línea con frecuencia no es eficaz, necesitando varios ciclos de tratamiento.
El tratamiento clínico y su remisión mantenida son problemáticos con episodios de duración de meses a años, pues presentan altas tasas de recurrencia. Las verrugas genitales también causan impacto sobre la calidad de vida. Los efectos son de larga duración y las mujeres afectadas sienten inquietud por las posibles repercusiones como: cáncer anogenital, lesión de membrana mucosa, recurrencias, disminución de la función sexual, vulnerabilidad psicológica y ansiedad.
Resumen:
• Tanto el cáncer de cuello de útero, como las lesiones vaginales, anales, vulvares y peneanas también pueden estar relacionadas con el VPH.
• Después de una enfermedad relacionada con el VPH, existe un aumento del riesgo de reaparición o de nueva aparición de cualquier enfermedad causada por el VPH en cualquier otra región anatómica.
• Toda enfermedad relacionada con el VPH provoca un impacto considerable sobre la calidad de vida.
• Se observan numerosas complicaciones tras el tratamiento de las enfermedades causadas por el VPH.
Referencias
1- Van de Nieuwenhof HP. Eur J Cancer. 2009;45:851-6.
2- Herod, JJ. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:453-6.
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