EUROGIN 2011 – Prevención del cáncer cervical: El rol de los ginecólogos
En mayo la European Research Organisation on Genital Infection and Neoplasia realizó su conferencia anual en Lisboa, Portugal. En el evento se analizó el papel de los ginecólogos en la prevención del cáncer de cuello uterino.
El cáncer cervical es un verdadero problema en todo el mundo, particularmente en los países en expansión. En Europa, cada año se registran 54 mil nuevos casos. (1)
En España, donde la incidencia es relativamente baja, cada día mueren dos mujeres por cáncer cervical, y una de ellas tiene entre 14 y 45 años de edad.
Muchos países europeos tienen programas de vacunación contra el HPV, pero varían ampliamente en cuanto a la población blanco y a la metodología de implementación.
Por ejemplo, algunos países tienen programas de vacunación rutinaria enfocados en las niñas de 11 a 14 años, con programas de captura para las adolescentes de 13 a 23 años. Francia, por caso, vacuna rutinariamente a las niñas de 14 años y tiene programa de captura para las de 15 a 23 años.
El Reino Unido, cuenta con un excelente programa, vacuna a los 12-13 años y ofrece vacunación por captura entre los 13 y 17 años.
Italia vacuna a las niñas de 11 años, pero no tiene programa de captura. En España tampoco está prevista la captura.
Este dato es de gran importancia para los ginecólogos. En estos países sin programas de captura para la vacunación es necesario incrementar los esfuerzos para vacunar a la mayor cantidad posible de niñas debido a que seguramente esa será la única oportunidad de prevención que se les presente.
Está claro que los programas de inmunización son más efectivos cuando están basados en la escuela. En España, por ejemplo, donde no hay un único programa, sino diferentes estrategias en las distintas regiones, las tasas de cobertura fueron muchos mayores en las provincias que cuentan con un programa basado en la escuela (por ejemplo: La Rioja, con el 97.4% de cobertura) que en las que tienen programas basados en la demanda espontánea de las pacientes o sus padres o en la actitud del ginecólogo (por ejemplo: Andalucía, que registra una tasa de cobertura del 62.2%).
En los países con programas escolar y de captura el escenario es diferente. El Reino Unido, por ejemplo, cuenta con un excelente programa: el 80% de las niñas de 12-13 años completa la tercera dosis durante un programa basado en la escuela.
La cobertura del programa de captura, que se fundamenta en la demanda espontánea de las mujeres o en el ofrecimiento de los médicos generales o ginecólogos, en el 62% de las niñas de 17-18 años se administra la primera dosis de la vacuna; pero sólo el 31.8% cumple con las tres dosis (datos del Departamento de Salud del Reino Unido, 2010). Es preciso trabajar todavía más en el cumplimiento del programa completo.
Hasta la fecha, en España no han sido exitosas las campañas de vacunación para las adolescentes >14 años de edad. Se estima que sólo el 10%-15% de las mujeres <27 años ha recibido tres dosis de la vacuna. Miles de mujeres jóvenes han perdido la oportunidad de protegerse a sí mismas contra el cáncer cervical. Esto es, en parte, debido a inquietudes acerca de las reacciones adversas de las vacunas y a la negativa difusión por parte de los medios de comunicación.
Son necesarias nuevas iniciativas educacionales y de comunicación para corregir la desinformación generada por los movimientos que pregonan contra la vacunación.
Incluso en países con buenos programa de inmunización y con adecuados niveles socioculturales y económicos, como es el caso de Alemania, la acción de estos movimientos (en los cuales participan incluso médicos) es verdaderamente importante, observándose que las tasas de cobertura de la vacunación por captura no superan el 40%.
Otro aspecto importante que puede influenciar en la mejoría en las tasas de vacunación es el nivel de conocimiento acerca del HPV y del cáncer cervical entre las mujeres, sus madres, padres y los profesionales.
Es preciso que sea percibida la relevancia de la vacunación como una herramienta para protegerse de la infección por HPV y, por lo tanto, del cáncer cervical.
La falta de conocimiento acerca del rol de la infección por HPV en el origen del cáncer cervical y sobre la eficacia y seguridad de la vacuna puede crear actitudes negativas y conceptos equivocados. Los ginecólogos pueden ayudar con recomendaciones y consejos a las niñas y adolescentes, y también a sus madres y padres.
Es muy importante la manera en que se realice la comunicación con la gente. El mundo es un ambiente multicultural. Los mensajes son universales, pero para ser aceptados deben ser presentados de tal forma que tengan en cuenta las diferencias culturales que pudieran tener impacto sobre la aceptabilidad de la vacunación contra el HPV.
Hay que pensar cómo puede ser vista la vacunación contra el HPV por el público, con todos sus diferentes puntos de vista, por los medios y por todas las comunidades culturales y religiosas.
El screening es una medida que puede ser muy exitosa para moderar el impacto del cáncer cervical. Sin embargo, tiene ciertas limitaciones. Por un lado, cuenta con una sensibilidad limitada, ya que del 10% al 30% de los resultados puede dar falsos negativos. Además, en los estados precoces, el adenocarcinoma puede ser difícil de detectar.
La disponibilidad del screening cervical no es completamente homogénea en todos los países debido a problemas de costo o de infraestructura.
La cobertura también es variable, incluso en regiones donde el screening está disponible. Por último, es necesario recordar que la citología puede diagnosticar el cáncer cervical, incluso en estados tempranos, pero no es capaz de prevenirlo.
La vacunación ofrece una importante alternativa para la prevención primaria del cáncer cervical, y, en combinación con el screening constituye la estrategia más efectiva para la prevención del mismo. La educación es clave para la prevención.
El conocimiento del HPV y del cáncer cervical es uno de los principales elementos para la aceptación de la vacuna. Es una tarea en la que tienen un rol esencial los ginecólogos, los pediatras y los infectólogos, que deben concientizar a las mujeres, a los padres y a las organizaciones de salud pública.
Hay determinados mensajes clave que no deben ser olvidados en la educación para la prevención del cáncer cervical:i) la infección persistente por HPV es la causa necesaria para el desarrollo de cáncer cervical; ii) el desarrollo de cáncer cervical toma entre 10 y 20 años, pero en ocasiones puede llevar sólo uno o dos años; iii) el riesgo relativo es mayor que el del tabaquismo para el cáncer de pulmón; iv) algunos cofactores pueden incrementar el riesgo de cáncer cervical.
Es importante difundir la importancia del screening y de la detección y tratamiento precoz del CIN.
La información debe estar compuesta con mensajes balanceados y claros; como, por ejemplo, que no se debe esperar una reducción del 100% en la incidencia del cáncer cervical, o que las vacunas actualmente disponibles no protegen contra todos los tipos oncogénicos del HPV, sino sólo contra los más frecuentes.
El uso de métodos anticonceptivos de barrera también debería ser recomendado; ya que, además, protegen contra otras infecciones de transmisión sexual.
Los mensajes deben estar creados sobre la base de la evidencia: cualquier contacto sexual puede tener un riesgo de infección por HPV; más del 80% de las mujeres adquirirá una infección por HPV en el curso de sus vidas, y la mayoría de las infecciones por HPV evoluciona espontáneamente y no llega al cáncer.
La combinación de vacunación y screening ofrece la mejor protección contra el cáncer cervical.
En conclusión, es obligación de los ginecólogos proveer recomendaciones y consejos para asegurar una amplia cobertura de vacunación. La educación es muy importante para aumentar los conocimientos de los pacientes y aventar las preocupaciones vinculadas con la eficacia, la seguridad, el costo y la duración de la protección.
La forma en que los pacientes se comprometen es importante, por lo que debe emplearse un lenguaje clar, simplificando el mensaje y aportando toda la información adicional que sea requerida, e incluso, proactivamente, aunque no se la requiera.
La vacunación es más efectiva antes del debut sexual, por lo que las recomendaciones locales y oficiales deberían reforzar este concepto. Sin embargo, las mujeres que ya hayan tenido experiencia sexual también pueden beneficiarse con la vacunación contra el HPV.
El antecedente de inmunización contra HPV debería incluirse como parte de la historia clínica de las pacientes. La combinación de vacunación y screening constituye la estrategia más efectiva para la prevención del cáncer cervical.
Referencia:
1- Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2008 Cancer Incidence and Mortality Worldwide: Cancer Base Lyon, 2010.
