APA 2009: Evaluación de la mejoría basándose en la medición de la calidad de atención prestada a pacientes con trastorno bipolar
En el último congreso APA realizado en Mayo del 2009 en San Francisco California el Dr. Richard Hermann Profesor Asociado de Psiquiatría y Medicina de la Universidad Tufts. Boston, Massachusetts, Estados Unidos expuso sobre la Evaluación a pacientes con trastorno bipolar.
Los recientes estudios de investigación indican que la calidad del cuidado —en términos de servicios de salud brindados a los pacientes con trastorno bipolar— varía muchísimo en todas las regiones de Estados Unidos.
Una investigación del Instituto de Medicina de ese país mostró que dicha apreciación es extensible a la calidad de cuidado de otros cuadros médicos y psiquiátricos en concordancia con los resultados obtenidos en un trabajo de McGlynn, et al, en el que se identificaron deficits en la implementación de las recomendaciones para atención de los pacientes.
Es por eso que el Instituto de Medicina y otras organizaciones vinculadas con el cuidado de la salud se han propuesto promover la provisión de servicios teniendo en cuenta la calidad del cuidado brindado.
Esta tarea requiere la realización de una importante recolección de datos, así como la comparación del desempeño en la provisión de servicios relacionados con la salud en distintos sitios.
En esta presentación se analizan diferentes aproximaciones para evaluar la calidad el cuidado de la salud en pacientes con trastorno bipolar, incluyendo las fortalezas y limitaciones de las mismas.
Si bien los medios para evaluar la calidad de las prestaciones en salud se encuentran en un estadio relativamente temprano de desarrollo, ya están establecidas las pautas fundamentales a seguir.
Los principios para la evaluación de la calidad de la mejoría en prestaciones de salud se resumen en los siguientes puntos:
• Considerar los gastos en salud como parte del procedimiento.
• Considerar la calidad del servicio como un problema del procedimiento.
• Utilizar el análisis estadístico y la medición sistemática.
• Focalizar en la mejoría del procedimiento y en los resultados obtenidos.
• Involucrar a la mayor parte de los integrantes de la organización prestadora de servicios de salud.
Cuando se habla de procedimiento es preciso diferenciar los métodos “técnicos” en salud (prevención, acceso, tratamiento, seguridad) de los regímenes “interpersonales” (estilo de comunicación, toma de decisiones, trato interpersonal).
La evaluación del procedimiento compara el cuidado brindado en salud con el sugerido por las guías de tratamiento, las cuales por lo general se basan en la evidencia científica disponible y en consensos clínicos.
La evaluación de la estructura examina la capacidad de implementar una determinada práctica o plan para brindar un servicio de cuidado de alta calidad. Dentro de la estructura se considera a médicos, pacientes, enfermedades o trastornos, y a los recursos en salud.
La medición de los resultados examina cómo respondieron los pacientes al tratamiento provisto haciendo un análisis que evalúa no sólo la mejoría sintomática y funcional, sino también la calidad de vida, el grado de satisfacción con el tratamiento administrado, la aparición de eventos adversos y las tasas de mortalidad.
Con el objetivo de mejorar la calidad de la atención a los pacientes con trastorno bipolar el CQAIMH (Center for Quality Assessment and Imporvement in Mental Health – Centro de evaluación de la calidad y mejoría en salud mental) de Estados Unidos elaboró el proyecto STABLE (Standards for Bipolar Excellence) basándose en la promoción del manejo terapéutico y asistencial de los pacientes bipolares sobre la base de la evidencia.
El proyecto STABLE comprende una serie de mediciones sobre la calidad de la atención de pacientes bipolares diseñadas teniendo en cuenta criterios de validez, significación clínica, están basadas en la evidencia, son confiables y fácilmente interpretables; y permitan el análisis de las variables de calidad. Algunas de las mediciones de este proyecto ya han sido refrendadas por el Nacional Quality Forum de Estados Unidos.
Una de las mediciones que se aplican en el STABLE es la pesquisa de manía (proporción de pacientes con diagnóstico de depresión mayor que fueron evaluados para detectar antecedentes de manía).
La racionalidad de esta evaluación se fundamenta en el hecho de que el trastorno bipolar frecuentemente es poco identificado en la atención primaria, y que el tratamiento de estos cuadros —como la depresión unipolar— puede conllevar consecuencias negativas.
Otra medición de importancia es el grado de suicidio (proporción de pacientes con diagnóstico de depresión bipolar que recibieron una evaluación inicial de riesgo suicida). Esta pesquisa se sustenta en el hecho de que las proporciones de ideación suicida, los intentos y las conductas suicidas son elevadas en pacientes con trastorno bipolar.
Se estima que entre el 40% y el 70% de los pacientes con trastorno bipolar presenta antecedentes por uso y abuso de sustancias. Es por eso que otra de las mediciones propuestas por el proyecto STABLE es la proporción de pacientes bipolares que en la evaluación inicial fueron pesquisados por uso o abuso de sustancias.
Otra de las evaluaciones propuestas consiste en detectar la proporción de pacientes bipolares tratados con antipsicóticos atípicos que fueron evaluados por la presencia de hiperglucemia en las primeras 15 semanas de tratamiento.
El racional de esta evaluación se sustenta en la incidencia de efectos adversos metabólicos, como la hiperglucemia, en pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos.
Una de las evaluaciones más importantes a llevar a cabo es la proporción de pacientes tratados por trastorno bipolar que son controlados respecto al cambio en su nivel de funcionamiento.
El sustento de esta evaluación radica en que para considerar efectivo el tratamiento del trastorno bipolar el beneficio detectado debe incluir la mejoría del nivel de funcionamiento (en las relaciones interpersonales, vida independiente y actividades de la vida diaria).
En síntesis, la calidad de las prestaciones en salud para pacientes psiquiátricos varía mucho según el ámbito considerado. Por eso es preciso desarrollar herramientas que permitan sistematizar la implementación de estrategias que mejoren la calidad de los servicios prestados a fin de optimizar los resultados obtenidos en pacientes con trastorno bipolar.
