AEU 2010: Evaluación y tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior: Una visión desde la urología funcional
La Asociación Española de Urología (AEU) realizó exitosamente su LXXV Congreso Nacional en la ciudad de Bilbao, durante el mes de junio. En la reunión, el Dr. José Emilio Batista, Coordinador de Urodinamia del Centro Médico Teknon y Presidente de la Asociación Continencia abordó el tema de la evaluación y tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior, enfocando el análisis desde la perspectiva de la urología funcional.
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) dependen de muchos factores, ya que responden, incluso en un mismo paciente, a problemas prostáticos y de vejiga (incluyendo la vejiga hiperactiva), a alteraciones neurológicas y a otros procesos, en distintas combinaciones y proporciones, lo que ha llevado a que el diagnóstico de hiperplasia benigna de próstata (HBP) como entidad nosológica aislada sea cada vez menos importante. Ningún síntoma es específico, y una evaluación completa lleva a un mejor diagnóstico.
La evaluación básica del varón con STUI debe incluir la historia clínica, el IPSS (International Prostate Symptom Score), el tacto rectal, el sedimento urinario, la determinación del antígeno prostático específico (PSA) sérico y el diario miccional
El IPSS es útil porque permite a los médicos cuantificar los síntomas, hacer comparaciones entre los resultados obtenidos en todo el mundo y unificar criterios. Como inconvenientes, tiene que, por un lado, entre un 5% y un 10% de los pacientes no lo completan, y por otro, que existe la posibilidad que el paciente lo responda incorrectamente.
Es importante tener en cuenta que el IPSS es un cuestionario que va a permitir la evaluación de la respuesta al tratamiento, pero nunca pretendió diagnosticar una obstrucción, ya que carece de la capacidad de discriminar. Cuando se obtiene una puntuación de 0 a 7, se considera que la sintomatología es leve, si la puntuación va de 8 a 19, entonces la clínica es moderada, y entre 20 y 35, se valorará como grave.6 En realidad, la sintomatología leve equivale a la ausencia de enfermedad, mientras que los pacientes con síntomas graves (IPSS>19) presentan una calidad de vida similar a la de los pacientes con cáncer de próstata avanzado.
El diario miccional, que se debe realizar en 3 períodos de 24 horas, es barato, no invasivo y proporciona mucha información. Es útil en pacientes con nocturia, pero no discrimina entre pacientes con un músculo detrusor hiperactivo y pacientes con obstrucción.
Siguiendo los parámetros de la evaluación básica del varón con STUI, en el 15% de los pacientes no se encontrará evidencia de obstrucción. Por otra parte, el IPSS permanece constante, independientemente del grado de obstrucción, mientras que la incidencia de hiperactividad del músculo detrusor aumenta cuanto mayor sea la obstrucción. Por lo tanto, para llegar a un diagnóstico razonablemente preciso se debería usar la flujometría y la determinación del residuo post-miccional, que en la actualidad son bastante accesibles. Las recomendaciones actuales aconsejan la flujometría y la ecografía, o incluso la cistoscopia flexible, pero sólo en varones con síntomas persistentes.
La evidencia indica que el 50% de los pacientes obstruidos no tratados, o bien tratados de manera insuficiente, desarrolla un músculo detrusor hiperactivo. En este sentido, se ha descrito el aumento de la activación interfascicular e intrafascicular de colágeno dentro del músculo detrusor en los pacientes con obstrucción en el tramo de salida vesical.
Conclusiones:
• Manejo inicial:
– IPSS, flujometría, determinación del PSA y medición del residuo post-miccional, incluso en los pacientes ambulatorios.
• Manejo especializado:
– Falta de respuesta al tratamiento y sin otros factores de riesgo:
– valorar la cirugía, y no demorarla.
– Urodinamia si hay factores de riesgo:
– síntomas de llenado;
– nocturia;
– enfermedad neurológica.
