ESC 2010: Factores predictores de supervivencia post-STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST): evidencias a partir del registro de pacientes GRACE
Entre el 28 de agosto y el 1 de septiembre, la European Society of Cardiology (ESC) realizó su Congreso Anual en Estocolmo. En la capital sueca, el Prof. Philippe Gabriel Steg, del Departamento de Cardiología del Hospital Bichat-Claude Bernard de la Universidad de Paris VII, Francia, habló acerca de los factores predictores de supervivencia post-STEMI y las evidencias a partir del registro de pacientes GRACE. “El pronóstico de los pacientes con STEMI ha mejorado significativamente en los últimos años y continúa mejorando”, afirmó en el cierre de su exposición.
El registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Event /, Registro Global de Episodios Coronarios Agudos) es una gran base de datos internacional que incluye datos procedentes de cerca de 28 países, tanto de Europa, como Norteamérica y América del Sur, Australia y Nueva Zelanda , y que agrupa más de 200 hospitales.
Entre 1999 y 2007 se han venido compilando datos de forma continuada de más de 70.000 pacientes, datos que corresponden al momento de la admisión del paciente en el episodio agudo y posteriormente del seguimiento del mismo durante los 6 meses posteriores al evento.
Los hospitales están agrupados por áreas de población, y corresponden tanto a centros hospitalarios pequeños, como a hospitales de referencia, lo que se traduce en que la información obtenida sea válida y extrapolable a la población general.
En el registro se incluye la información detallada (datos clínicos, manejo médico y resultado) de los primeros 10-20 pacientes consecutivos con síndrome coronario agudo (SCA) por centro y mes; en los que se encuentran síntomas característicos, además de evidencias de enfermedad arterial coronaria.
Otro aspecto importante de esta base de datos, es la importancia otorgada a la calidad de los datos recogidos. Los centros son auditados con una frecuencia de una vez cada tres años. Una de las características más importantes de GRACE, es la capacidad de estratificar los pacientes en función del riesgo a través de la utilización de la información obtenida de esta gran base de datos internacional que es altamente representativa de los pacientes que se encuentran en la práctica clínica normal, frente al tipo de pacientes que con frecuencia se encuentra en los ensayos clínicos aleatorizados.
La evaluación del riesgo coronario que se realiza a partir de los datos de GRACE, se lleva a cabo a partir de 8 criterios simples: unos cuantitativos (edad, clasificación de Killip, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y niveles iniciales de creatinina) y otros cualitativos (existencia de elevación del segmento ST, admisión en parada cardíaca o presencia de marcadores cardiacos positivos). Con todos ellos, se establece una puntuación que correlaciona directamente con la mortalidad, permitiendo relacionar el riesgo calculado al ingreso, con la evolución y mortalidad del paciente.
La validez predictiva del índice de riesgo GRACE, se ha comprobado en varios ensayos clínicos y utilizando bases de datos independientes. Asimismo, existe una página web donde se pueden introducir los datos para calcular el índice GRACE (www.outcomes-umassmed.org/GRACE) y obtener tanto la probabilidad de muerte durante el ingreso hospitalario y a los 6 meses, como la de muerte o infarto agudo de miocardio.
La validez de este índice en comparación con otros ya existentes, ha provocado que sea adoptado por ejemplo por NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido en su guía clínica para estratificar el riesgo de los pacientes.
¿Qué hemos aprendido de GRACE acerca del riesgo de desarrollar fallo cardiaco tras infarto de miocardio? En primer lugar, el fallo cardiaco tiene una alta prevalencia en pacientes con síndrome coronario agudo, de forma que en el registro GRACE, el 15% de los pacientes que acuden al hospital por STEMI muestran signos de fallo cardiaco en el momento del ingreso y hasta un 26% de los pacientes lo presentan o lo desarrollarán en cualquier momento durante el ingreso (Steg Pg et al. Circulation. 2004; 109: 494-499).
Por otro lado, el impacto del fallo cardiaco sobre la mortalidad de los pacientes es muy importante, especialmente en pacientes más jóvenes, de forma que la mortalidad es menor del 1% en pacientes menores de 55 años con síndrome coronario agudo sin fallo cardiaco, mientras que sube hasta el 8% en aquellos con síntomas de fallo cardiaco (Steg Pg et al. Circulation. 2004).
Otro dato interesante obtenido de los datos recogidos por GRACE es que además del impacto que el fallo cardiaco tiene sobre la mortalidad de los pacientes con IAM (la mortalidad de los pacientes que no presentan fallo cardiaco en ningún momento de la evolución del síndrome coronario agudo es extremadamente baja), este es mayor en aquellos pacientes que desarrollan el fallo cardiaco durante el ingreso que en aquellos que lo presentaban ya en el momento del ingreso (Steg Pg et al. Circulation. 2004; 109: 494-499). Este hecho se explica porque los pacientes que desarrollan fallo cardiaco durante el ingreso son aquellos en los que se produce un fracaso terapéutico. Este hecho se observa tanto en el seguimiento temprano, como a más largo plazo. Estos resultados se han confirmado en otras bases de datos, como VALIANT.
Otra evidencia puesta de manifiesto a través del estudio de los datos de este registro es que los pacientes con SCA y fallo cardiaco son sometidos a menos procedimientos terapéuticos encaminados a la revascularización de la lesión (con la excepción de CABG) que aquellos que no presentan fallo cardiaco ingreso (Steg Pg et al. Circulation. 2004) y todo ello, a pesar de que la revascularización se acompañe de una reducción en la mortalidad, tanto durante el ingreso, como sobre todo en los 6 meses posteriores al mismo.
En este sentido, hemos llevado a cabo un análisis de la mortalidad en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST y con fallo cardiaco. El análisis multivariable, en el que se incluye la revascularización como covariable tiempo dependiente y se han ajustado factores relacionados con los criterios de riesgo GRACE, demuestra que los pacientes que son sometidos a una revascularización durante el ingreso, tienen una mortalidad significativamente menor tras el alta (una reducción del 30%) que aquellos que no fueron tratados mediante revascularización. Dichas diferencias, no se observaron en las fases tempranas tras el ingreso.
A falta de estudios clínicos aleatorizados, estos datos suponen la mejor evidencia de que la revascularización proporciona un beneficio clínico claro a este tipo de pacientes (Steg Pg et al. Circulation. 2008).
Finalmente, el registro GRACE, al recoger información sobre los pacientes de forma sistemática a lo largo del tiempo, es útil para analizar cómo ha evolucionado el manejo del paciente que ingresa en el hospital con STEMI durante los últimos años así como los efectos que dicho manejo han tenido sobre el resultado clínico y la mortalidad.
De esta forma, se ha observado un importante cambio en la frecuencia de utilización de terapias farmacológicas basadas en la evidencia clínica (fármacos recomendados Clase 1A como los beta-bloqueantes, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina, IECAs, bloqueantes del receptor de angiotensina II, BRAs, o estatinas), que han pasado de utilizarse en un 45% de los pacientes a un nivel de uso del 85-90%, o el incremento del uso de procedimientos intervencionistas (cateterismo cardiaco o intervención coronaria percutánea), frente al estancamiento de la cirugía de bypass coronario o la disminución del uso de la terapia fibrinolítica (Fox KAA et al. JAMA. 2007; 297:1892-1900).
Paralelamente a estos cambios en el manejo de los pacientes, los datos de GRACE muestran una importante disminución a lo largo de estos años en la mortalidad (de un 9% a un 4,5%) y el desarrollo de fallo cardiaco (de un 20% al 10%) durante el ingreso hospitalario. Nuevamente, estos datos son coincidentes con los observados en otras bases de datos, como la recogida en Suecia (registro Swedish Risk HIA), en la que se demuestra una clara disminución de la mortalidad hospitalaria y a los 30 días y 1 año en pacientes ingresados con STEMI en el seguimiento realizado en los últimos 14 años.
En conclusión, el pronóstico de los pacientes con STEMI ha mejorado significativamente en los últimos años y continúa mejorando. A pesar de ello:
• el fallo cardiaco continúa siendo una complicación letal del STEMI con una mortalidad importante tanto temprana, como a largo plazo (de hecho, la mayoría de los pa¬cientes que fallecen han sufrido fallo cardiaco).
• existe una situación de infratratamiento del fallo cardiaco tanto en el uso de tratamientos de reperfusión, como en el de fármacos basados en la evidencia clínica como finalmente en los tratamientos de revascularización.
La importancia del fallo cardiaco en el pronóstico de los pacientes con STEMI hace que los esfuerzos dirigidos a reducir la mortalidad en estos pacientes deban centrarse en la prevención y el tratamiento de esta complicación.
