Forum Sudamericano de Parkinson & SPI (Síndrome de Piernas Inquietas)
En el pasado mes de mayo, en Chile, Santiago, se discutió sobre el Parkinson y el SPI, indicando entre otras cosas, que hasta ahora el efecto neuroprotector de ciertos fármacos indicados para el Parkinson es una mera especulación, pues no ha sido probado. Por otra parte se indicó que es importante encontrar marcadores tempranos que puedan indicar el inicio de la enfermedad, así, una vez que éstos se conozcan, se puede pensar en la terapia a seguir.
En la enfermedad de Parkinson ciertos fármacos, tales como los agonistas dopaminérgicos, son utilizados como neuroprotectores. Pero hasta el momento este efecto protector de los distintos fármacos es una mera especulación, pues no ha sido probado. Cada médico tiende a tener su propia opinión y elige usar uno u otro. No obstante, antes de buscar fármacos o estrategias que podrían conducir a la neuroprotección,es importante encontrar marcadores tempranos que puedan indicar el inicio de la enfermedad. Un vez que se conozcan los biomarcadores o factores de riesgo asociados a Parkinson se puede pensar en la terapia a seguir.
El problema con el diagnóstico temprano de Parkinson, aparte de los trastornos genéticos, radica en que no se cuenta con los medios para diferenciar “causa” de “efecto”. Se habla de la disfunción mitocondrial, pero es posible que sea un subproducto del estrés oxidativo. Existen otros factores que pueden dañar el aparato sináptico, como, por ejemplo, la estructura de las células dendríticas y el mecanismo de los receptores; en la enfermedad de Parkinson éstos se ven alterados y, por ende, es posible que la originen.
El método terapéutico, por tanto, no debe enfocarse en el daño ocasionado por la enfermedad, sino más bien en los mecanismos que causan ese daño. Los cambios bioquímicos son los blancos terapéuticos más promisorios en esta enfermedad. Hasta el momento, se han realizado aproximadamente 15 estudios clínicos dedicados al análisis del estrés oxidativo y la disfunción de las células dendríticas; estas investigaciones no han tenido el éxito esperado, pero aún queda mucho camino por recorrer en esta materia.
El tratamiento precoz es un tema en el cual muchos médicos están de acuerdo, pero no existe consenso con respecto a qué fármaco utilizar. Los estudios han demostrado que los agonistas dopaminérgicos podrían ser útiles, sin embargo se debe tener en mente que estos fármacos tienen “voluntad propia”, al parecer en algunos casos, causando diferentes efectos en distintos pacientes. El tratamiento de Parkinson debe ser adecuado a cada paciente y con prudencia, tomando en cuenta también las pautas internacionales y la literatura publicada al respecto. Es decir, no se puede generalizar y, por otro lado, tampoco se puede caer en puntos de vista personales con respecto al tratamiento a seguir.
Existe la postura (no es un consenso) de que no se debe iniciar tratamiento neuroprotector en aquellos pacientes en los cuales se desconocen las probabilidades de que desarrollen la enfermedad. Es importante que sepan que existe una probabilidad de desarrollar la enfermedad y que vuelvan cada año para hacerse sus exámenes. Al diagnosticar Parkinson en una etapa temprana se puede decidir si el uso de un neuroprotector es apropiado en el paciente para detener la progresión de la enfermedad.
Es imperativo tratar los síntomas relacionados con la disfunción motora, pero también son importantes los síntomas psicológicos, como el trastorno del habla y la disfunción ejecutiva. Por otra parte, los pacientes suelen mencionar la importancia que tiene para ellos mejorar los niveles tanto de fatiga como de apatía. En general, no sólo se debe enfocar los tratamientos en los síntomas de disfunción motora, sino también sobre los del ámbito cognitivo. El trastorno del sueño constituye un síntoma (no motor) bien documentado en la enfermedad de Parkinson. Tanto la calidad como la cantidad de sueño pueden ser alteradas en pacientes con esta enfermedad. La incontinencia urinaria, que también es frecuente en estos enfermos, seguramente les prive de un buen descanso. De modo que la enfermedad per se puede ocasionar trastornos del sueño.
Actualmente, se realizan numerosas investigaciones enfocadas en la búsqueda de nuevos tratamientos para los síntomas de la enfermedad de Parkinson, particularmente con antagonistas del receptor de adenosina A2A, los cuales son compuestos que inhiben la segunda y tercera cascada sináptica. Los estudios con istradefilina demuestran que éste mejora significativamente el control de la disquinesia, inclusive en pacientes sometidos a tratamiento dopaminérgico.
Es posible que en el futuro se pueda contar con nuevos fármacos para el tratamiento de la enfermedad avanzada; actualmente se están desarrollando dos antagonistas del receptor de adenosina A2A. Asimismo, se está trabajando en el desarrollo de dos fármacos para el control de la disquinesia, uno que trabaja en el sistema serotonérgico y el otro en el sistema adrenérgico. También está por comenzar un ensayo enfocado en una novedosa terapia genética que estimula la producción de GABA en el cerebro.
En el ámbito del SPI, durante muchos años no se contaba con un criterio de diagnóstico. El movimiento periódico de las extremidades se utilizaba antiguamente como criterio, pero esto puede ocurrir independientemente de SPI. El síndrome de piernas inquietas es la sensación
de incomodidad que ocurre cuando el paciente está despierto, usualmente antes de que él se acueste y le impide conciliar el sueño.
El diagnóstico de SPI requiere, en primer lugar, la presencia de una necesidad imperiosa de mover las piernas con o sin un estímulo sensorial; se debe tener en cuenta que aproximadamente el 15% de los pacientes no sienten estos estímulos. En segundo lugar, los síntomas del paciente deben empeorar cuando está sentado o recostado; en tercer lugar, generalmente el paciente encontrará alivio con el movimiento de las piernas y, finalmente, los síntomas generalmente empeorarán en la noche. En relación con el diagnóstico de SPI, también se debe tener en cuenta la distribución de la incomodidad. Generalmente, la incomodidad se siente en los muslos y gemelos. Esto no forma parte del criterio de diagnóstico, pero quizás deba ser incluido.
En términos del tratamiento de SPI, principalmente se utilizan medicamentos dopaminérgicos. Actualmente, también se han publicado los análisis sobre el uso de un análogo de la gabapentina (gabapentina enacarbilo); básicamente es una molécula que se adhiere a la gabapentina para producir una mejor absorción y una vida media más prolongada. Otros tratamientos eficaces para este síndrome es el uso de opioides, benzodiazepinas y gabapentina.
Es importante tener en cuenta que el SPI no sólo ocurre en adultos, sino también en la población juvenil. Los niños que padecen este síndrome suelen producir dolores de crecimiento y problemas de comportamiento tales como déficit atencional e hiperactividad.
