ATS 2010: Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP): definición, manejo y dirección futura del trabajo de estudio
En la Conferencia Anual Internacional de la American Thoracic Society (ATS), realizada en Nueva Orleans, en mayo de este año, el Dr. Richard Channick, Director del Programa de Hipertensión Pulmonar del Massachusetts General Hospital y Editor efe de Pulmonary Hypertension disertó acerca de la Hipertensión Arterial Pulmonar, abordando aspectos como su definición, su manejo y la futura dirección en los trabajos que investigan esta patología.
Una media superior a 25 mm Hg de la presión pulmonar en reposo con una presión de fin de sístole ventricular izquierda (de “cuña” o capilar pulmonar) menor de 15 mm Hg; también podría considerarse si la presión diastólica pulmonar es superior a 15 mm Hg.
Lo importante es que esta determinación sólo puede hacerse con el cateterismo cardíaco.
Algunas guías, como las de ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) agregan una resistencia vascular pulmonar mayor de 3 unidades Word y, en este caso, además del cateterismo debe determinarse el gasto cardíaco (McLaughlin VV, et al. JACC 2009; 53: 1573-1619).
Respecto a la histología, la característica esencial es la remodelación de las arterias pulmonares, con una proliferación de todas las capas de la pared de la arteria pulmonar. Este engrosamiento conlleva una severa obliteración de la luz; y esto lleva a los cambios en el tejido pulmonary circundante. Por lo tanto, la HAP es predominantemente una enfermedad de las arterias pulmonares (Gaine S, Rubin LJ. Lancet 1998; 352: 719-725).
El pronóstico de la HAP sin tratamiento es muy pobre, y puede compararse con el de ciertos tipos de cáncer. Por eso es que para elegir el régimen adecuado se debe diagnosticar precozmente, registrar la historiaclínica, analizar el cuadro clínico, va y la etiología.
Lo alentador es que en la HAP ya hubo avances en todos los frentes, por ejemplo, en:
• La patogénesis.
• La definición y clasificación.
• El diagnóstico.
• El tratamiento.
Respecto a la clasificación, a partir de la reunión en 2009 de la OMS en Dana Point (Estados Unidos) la HAP se divide en cinco grupos:
• La hipertensión arterial pulmonar propiamente dicha.
• La hipertensión pulmonar debido a enfermedad del ventrículo izquierdo.
• La hipertensión pulmonar debido a enfermedad pulmonar e hipoxia crónica.
• La hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolismo crónico.
• La hipertensión pulmonar debido a mecanismos multifactoriales poco claros.
El primer grupo, el de la HAP propiamente dicha, incluye la HAP idiopática, la hereditaria, la inducida por drogas y/o toxinas, la HAP persistente del recién nacido y, finalmente, la asociada con: enfermedad del tejido conectivo, infección por HIV, hipertensión portal, enfermedad cardíaca congénita, esquistosomiasis, anemia hemolítica crónica, enfermedad venosa pulmonar oclusiva y hemangiomatosis capilar pulmonar.
LA HAP es una enfermedad más frecuente de lo que se piensa, y por eso, uno de sus principales problemas es que se diagnostica tarde, y en los estadios más avanzados.
Varios registros, tales como REVEAL y el Registro Nacional Francés, muestran que más del 70% de los sujetos con HAP se diagnostica en estadios II y IV (AT Annual Sessions 2008; Supp: S1-S13; Humbert M, et al. Am J Crit Care Med 2006; 173: 1023-1030).
El hecho es que cuanto más tarde se diagnostique la HAP, mayor será el problema. Si se analiza el Registro Nacional Francés —que se realizó en 17 hospitales universitarios de Francia con los casos detectados en un año (octubre 2002 a octubre 2003) de HAP— se observará que:
• Se registraron 674 pacientes.
• Tenían una edad promedio de 50 años; y un lapso de 27 meses entre el comienzo de síntomas y el diagnóstico.
• El 30% tenía HAP idiopática (n=264) y el 15% (n=103) HAP asociada con enfermedad del tejido conectivo.
• En el 75% se detectaron en estadios III (65%) y IV (12%).
(Humbert M, et al. Am J Crit Care Med 2006; 173: 1023-1030).
Por lo tanto, un concepto fundamental es el diagnóstico temprano, ya que cuanto más precoz sea la detección, mejores serán los resultados, y en ese sentido hay mucho para mejorar.
En un estudio cooperativo francés de detección de HAP en pacientes con esclerodermia, 21 hospitales universitarios aplicaron un algoritmo prospectivo de detección en 599 pacientes con esta enfermedad y detectaron 18 nuevos casos de HAP (3%) y de esos, el 44% estaba en estadio II, y sólo el 39% en estadios III y IV (Arthritis Rheum 2005; 52: 3792-3800).
Esto significa que si se busca la enfermedad se la encuentra, y en estadios más tempranos; lo cual muy importante para el inicio del tratamiento también precoz.
En 1990 no había un algoritmo de tratamiento para la HAP, sin embargo, desde entonces se han establecido algunos objetivos a alcanzar con el mismo:
• Mejorar la clase funcional.
• Mejorar la capacidad de ejercicio.
• Mejorar la hemodinamia.
• Evitar el empeoramiento clínico.
• Mejorar la calidad de vida.
• Mejorar la supervivencia.
(JACC 2009; 54: S78-84; Circulation 2009; 119; 2250-2294)
Desde el comienzo, la mayor parte de los trabajos publicados ha tenido como objetivo principal la mejoría de la capacidad funcional; y la mayoría de las intervenciones terapéuticas ha sido comparada basándose en la mejoría de ese parámetro.
Otros puntos de evaluación, como la capacidad de ejercicio y la mejoría hemodinámica, son muy importantes en la evaluación del paciente.
Recientemente se han incorporado otros objetivos fundamentales del tratamiento que, a veces, son más difíciles de evaluar, tales como: prevenir el empeoramiento clínico, mejorar la calidad de vida y la supervivencia (Circulation 2009; 119; 2250-2294).
Respecto a las drogas para el tratamiento de la HAP, por lo menos hay tres grupos:
• Los derivados de las prostaciclinas (inhalatorias, subcutáneas o intravenosas).
• Antagonistas del receptor de endotelina (orales).
• Inhibidores de la fosfodiesterasa–5 (orales).
(Circulation 2009; 119: 2250-2294)
Los desarrollos farmacológicos están dirigidos a actuar en diferentes pasos de la cascada del desarrollo de la hipertensión, desde los mecanismos de acción —como la vasoconstricción– hasta los mecanismos subcelulares de señalización alterados, la inflamación y la producción de especies reactivas del oxígeno (ERO).
En la última reunión propiciada por la OMS, en Dana Point, California (2009), se estableció un algoritmo preciso y simple para el manejo de la HAP.
Una vez establecido el diagnóstico, se debe iniciar tratamiento general y las medidas tienen diferentes niveles de evidencia, tales como los diuréticos y el oxígeno (Evidencia A); la anticoagulación y la rehabilitación (Evidencia B); digoxina (Evidencia C), y medidas de soporte, tales como: evitación del ejercicio físico excesivo, control de la natalidad, soporte psicosocial, y la prevención de infecciones (Evidencia A); para luego derivar el paciente al especialista.
En ese momento se realizan las pruebas de vasorreactividad aguda, que en el caso de la HAP idiopática tiene nivel de evidencia A y nivel C para la HAP asociada. En caso de respuesta aguda se inicia tratamiento con amlodipina, diltiazem o nifedipina (nivel de evidencia B) en cualquier estadio (OMS I-IV) y se considera respuesta sostenida a la mejoría clase I-II de OMS (Evidencia B).
En caso de no haber respuesta a la prueba, o si se responde pero no hay mejoría con los calcioantagonistas, se requerirán drogas específicas.
Las que tienen nivel de evidencia A son:
• En clases tempranas: los antagonistas del receptor de endotelina y sildenafil.
• En clase III: a los arriba mencionados se pueden agregar los análogos inhalatorios de la prostaciclina y epoprostenol intravenoso.
• En clase funcional IV: epoprostenol intravenoso.
Con nivel de evidencia B:
• En estadios II y III se utilizan tadalafil y trepostinil.
• En estadio IV se usan análogos inhalatorios de la prostaciclina.
En estadio IV, trepostinil sólo tiene nivel de evidencia C.
Sin lugar a dudas, la elección del tratamiento deber ser individualizada; y si la respuesta clínica es inadecuada se procede a la terapia secuencial con prostanoides, inhibidores de la fosfodiesterasa–5 y antagonistas del receptor de endotelina, que probablemente sean el futuro.
Si persiste la falta de respuesta se plantea la septostomía atrial (nivel de evidencia B) o el trasplante pulmonar (JACC 2009; 54: S78-84).
Al diagnosticar un paciente con HAP, otro punto importante es poder establecer el riesgo y el pronóstico que se pueden establecer sobre la base de una serie de parámetros clínicos y determinaciones, lo que permitirá direccionar más apropiadamente el tratamiento según el
perfil del paciente.
El tratamiento ha sido estandarizado según el riesgo con un algoritmo muy práctico de ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association).
La dirección futura del trabajo con la HAP se desarrolla en varios campos:
• Nuevas herramientas diagnósticas; tales como las imágenes cardíacas con resonancia magnética.
nuclear (RMN) y los nuevos biomarcadores.
• Actualmente están en curso varios estudios con puntos finales por eventos, que en 3 o 4 años revelarán el efecto del tratamiento en el curso de la enfermedad para la reducción de eventos o de muerte.
• En terapéutica se está analizando la terapia combinada, e incluso nuevos objetivos terapéuticos, tales como: estimuladores de la guanilato ciclasa, inhibidores de kinasas, agentes acopladores del ON y agonistas del receptor de prostaciclina.
• Reemplazo de células endoteliales con células troncales o progenitoras, e incluso, terapia génica.
(JACC 2009; 54 [s]: S55-S66); (Circulation 2009; 119: 2250-2294); (NEJM 2004; 351: 1425-1436); (Am J Respir Crit CareMed 2004; 170: 319-343)
En conclusión, en un futuro próximo el área de la HAP será apasionante, en términos de nuevos desarrollos diagnósticos y terapéuticos para esta enfermedad, tanto en el área de la ciencia básica, como en la clínica, y habrá siempre un área de interés para un gran número de médicos.
