SLIPE 2009: Hitos y nuevas perspectivas en la prevención de la enfermedad neumocócica en América Latina
Durante el XIII Congreso Latinoamericano de infectología pediátrica llevado a cabo en Guayaquil, Ecuador durante el mes de agosto del 2009, el Dr. Adriano Arguedas Director del Instituto de Atención Pediátrica. Profesor de Pediatría en la Universidad de Ciencias Médicas de San José, Costa Rica disertó sobre el tema aseverando que según una publicación reciente de Ciro de Quadroz (de Quadroz C, et al. Vaccine 2009), en América latina cada año Streptococcus pneumoniae es responsable de 1637 casos de meningitis, 14.548 episodios de bacteriemia; y de entre 192.000 y 318.000 casos de neumonía, así como de más de 5.6 millones de episodios de otitis media aguda (OMA).
Según una publicación reciente de Ciro de Quadroz (de Quadroz C, et al. Vaccine 2009), en América latina cada año Streptococcus pneumoniae es responsable de 1637 casos de meningitis, 14.548 episodios de bacteriemia; y de entre 192.000 y 318.000 casos de neumonía, así como de más de 5.6 millones de episodios de otitis media aguda (OMA).
Existen dos tipos de posibles estudios para detectar los casos de infección por S. pneumoniae: los de vigilancia activa y los de vigilancia pasiva. Los estudios de vigilancia activa —que son más complejos de realizar, particularmente en nuestra región— consisten en la búsqueda directa de casos sospechados o confirmados. Por el contrario, esos estudios se refieren a datos reunidos de fuentes espontáneas no solicitadas basados en comunicaciones manuscritas —por parte de médicos, hospitales y laboratorios— a las autoridades de salud pública locales y estatales.
Muchos casos no se diagnostican o no se informan. El sesgo emerge por las diferencias regionales en los procedimientos de obtención de hemocultivos, radiografías de tórax o punciones lumbares —en casos de sospecha de enfermedad neumocócica invasiva (ENI)— y por diferencias en los criterios diagnósticos.
En la región, los estudios de vigilancia pasiva comenzaron a realizarse en 1993 —con financiamiento de la OPS— a partir del estudio SIREVA, que todavía continúa aportando datos. SIREVA es un sistema pasivo de vigilancia llevado a cabo en centros hospitalarios. En este estudio se incluyen: i) todos los pacientes menores de 6 años de edad con ENI con el objetivo de obtener datos sobre las enfermedades invasivas; ii) los serotipos prevalentes; iii) los patrones de resistencia y iv) la potencial cobertura vacunal. La primera fase del estudio se desarrolló entre 1993 y 1999 en la Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay.
En la actualidad, el estudio se ha expandido a toda la región incorporado el registro de infecciones invasivas por H. influenzae y meningococo. Los datos del estudio SIREVA —con más de 12 mil cepas estudiadas en niños <6 años de edad entre 2000 y 2007— muestran que en la región predominan los serotipos 14 (29.2% del total de casos) y 6 B (9.4%).
Los serotipos 19 F, 18 C, 23 F y 6 A, todos presentes en la vacuna heptavalente, están entre los más frecuentes. Sin embargo, hay dos temas que llaman la atención: por un lado, que los serotipos 1 y 5, no incluidos en la vacuna heptavalente, son más prevalentes que en otras regiones, representando el 7.4% y el 6.2%, respectivamente.
Por otra parte, el serotipo 19 A —que ha adquirido relativa importancia en otras regiones después de la implementación de la inmunización con la vacuna heptavalente— en América latina continúa siendo poco prevalente (3.5%), aunque habrá que monitorear su comportamiento a medida que avance la cobertura con la vacuna heptavalente.
Sin embargo, dentro de la región se pueden observar diferencias. En México, por ejemplo, con 704 cepas estudiadas —aunque los serotipos 14 y 6 B son muy prevalentes— los más frecuentes son 19 F y 23 F. En América Central y en el Caribe, con 2079 cepas estudiadas, y en América del Sur, con 9378, la distribución es similar a la de la región, con predominio de los serotipos 14 y 6 B. El serotipo 19 A, si bien en los últimos tiempos aumento su incidencia en algunos países (como en la Argentina), continúa con una prevalencia del 3.5%.
Si se analizan los datos del estudio SIREVA, pero dividiéndolos en dos etapas —la primera entre 1993 y 1999 y la segunda entre 2000 y 2007—, se puede observar que no se han registrado diferencias sustanciales, aunque la prevalencia del serotipo 14 aumentó casi el 4%. Los serotipos 1 y 5 se mantuvieron con muy ligeros cambios, y el 19 A apenas aumentó el 0.4%.
En América latina se cuenta con muchos datos sobre la etiología bacteriana en la otitis media. En un estudio que presentó el grupo Arguedas, et al en el ICAAC 2007, y que está próximo a publicarse, se estudiaron con timpanocentesis 1108 niños con otitis media, observándose que S. pneumoniae fue el primer patógeno, tanto en la OMA como en la otitis media recurrente. Sin embargo, Haemophilus influenzae no–tipificable (HINT) fue el que con mayor frecuencia se observó en los pacientes con otitis media con fallo terapéutico (otitis media con efusión).
El estudio SIREVA también evaluó la prevalencia de los distintos tipos de H. influenzae en la enfermedad invasiva en América latina, y se observó que el tipo b continúa siendo el más prevalente, aunque su frecuencia está en declinación desde la introducción de la vacuna.
Sin embargo, los tipos no-capsulares, que corresponden a los HINT, constituyen actualmente el 23.3% del total de los casos de enfermedad invasiva por H. influenzae. En la Argentina, por ejemplo, los HINT representaban solamente el 2% del total de las cepas de H. influenzae aislados de sitios estériles (LCR, líquido pleural, sangre); mientras que en 2007, si bien el total de cepas disminuyó de 102 a 32, la proporción de HINT aumentó hasta el 68.8%. Lo mismo se observó en Chile y en México.
También existen datos de estudios de vigilancia activa en América latina: el estudio de la Dra. Lagos, en Chile, y el del Dr. Tregnaghi, en la Argentina. En el primero, realizado entre 1994 y 2001, se incluyó una población de 18.652 niños menores de 36 meses, encontrándose una prevalencia de ENI de 79.1 casos por 100.000 habitantes, y una mortalidad del 9.5%.
El estudio argentino, efectuado entre 1999 y 2002, analizó 21.903 niños de 2 a 23 meses de edad, reportando una tasa de prevalencia de ENI de 206.8 casos por 100.000 habitantes, con 2422 casos de neumonía cada 100.000 habitantes. La mortalidad de la ENI fue del 1%.
Actualmente se están desarrollando estudios de vigilancia activa —especialmente en los países donde se ha iniciado la inmunización con la vacuna heptavalente— y el estudio COMPAS, en la Argentina, Colombia y Panamá, en el que se está evaluando la vacuna decavalente con varios objetivos, dentro de los que se destacan: la eficacia, la inmunogenicidad, la portación nasofaríngea, el impacto en la OMA y la neumonía; y la seguridad.
En conclusión, desde 1993 América latina ha estado recopilando información sobre las infecciones invasivas y mucosas producidas por S. pneumoniae y H. influenzae. Existe un amplio conocimiento en la región sobre los serotipos más frecuentes y la importancia, en particular en el caso de S. pneumoniae, de los serotipos 1 y 5 como causa de la ENI.
Los datos del estudio SIREVA muestran un incremento en el número de casos de infección invasiva por H. influenzae no–tipificable. En la región se están llevando a cabo estudios de alto nivel de vigilancia activa y pasiva, así como de tecnología molecular.
Es fundamental dar seguimiento a la dinámica de los serotipos y a las propiedades de las futuras vacunas conjugadas contra S. pneumoniae —y la posibilidad de cobertura contra el HINT en una vacuna— para tomar decisiones regionales basadas en la evidencia.
