SLIPE 2007: Infección por virus de papiloma humano (HPV): Generalidades y epidemiología global
El virus del papiloma humano (HPV) es un virus tan antiguo como la humanidad al que hemos aprendido a conocer mucho en los últimos 30 años. Se trata de un virus de ADN de doble cadena, no encapsulado. Han sido identificados más de 100 tipos, de los cuales entre 30 y 40 producen patología anogenital.
Entre 15 y 20 tipos, tienen potencialidad oncogénica. Entre ellos, se encuentran los llamados tipos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 y 58. Los tipos de HPV 16 y 18 producen la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino a nivel mundial (54% y 13%, respectivamente).
Los tipos no oncogénicos más frecuentes, llamados de bajo riesgo, son 6, 11, 40, 42, 43, 44 y 54.
El HPV 6 y el 11 son asociados con verrugas anogenitales externas.
El genoma de estos virus posee una porción temprana (early), que es la parte que entra inicialmente en contacto con la célula humana infectada, y una porción tardía, que está en condiciones de sintetizar dos proteínas, las proteínas L1 y L2, las cuales son fundamentales en la conformación de la cápside viral, muy importante en la respuesta antigénica, sobre la cual se basó el desarrollo de las vacunas. Existe también una región controladora, ubicada en una de las cadenas del ADN, que está encargada de la transcripción y proliferación viral. De las más de 100 especies genéticas del HPV identificadas, de 30 a 40 tipos producen patología anogenital. Estos tipos son clasificados como de “alto” o “bajo” riesgo sobre la base de su potencial oncogénico. Los tipos de alto riesgo son aquellos que pueden producir displasia de alto grado (Neoplasia Intraepitelial Cervical [NIC] 2/3), la cual puede progresar a cáncer cervical. Se trata de los tipos 16, 18, 26, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82. Los tipos de bajo riesgo generan displasia de bajo grado (NIC1) o verrugas, y se trata de los siguientes: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108.
El HPV es un virus “epiteliotrópico”. Los viriones infectantes se ubican en zonas basales, nfectando stem cells (células madres totipotenciales), es decir, células que están en condiciones de convertirse en células escamosas o glandulares. Por eso, este virus se relaciona con tumores de distinta naturaleza histológica (escamocelulares, adenocarcinoma).
El virus asciende a través de la membrana hasta las capas superficiales, y, cuando éstas mueren, liberan una gran cantidad de viriones infectantes. Por este mecanismo, el virus permanece oculto al sistema inmune. No cursa con ruptura de la membrana basal, lo que implica que no hay presentación de los epítopes antigénicos al sistema inmunitario, por lo que no se produce reacción inflamatoria, no hay generación importante de anticuerpos.
En ese proceso, es una infección de tipo episomal, esto es, el virus HPV se encuentra en el núcleo de la célula, pero no está integrado al genoma. Posteriormente, el virus sí se integra al genoma y produce la transformación celular.
Según estadísticas del CDC, el riesgo de infectarse con el HPV en el transcurso de la vida para hombres y mujeres sexualmente activos es por lo menos del 50%. Otros estudios señalan que la prevalencia de la infección en población universitaria llega al 75%. En un estudio de cohorte que efectuó en Bogotá la Dra. Nubia Muñoz (JID 2004;190:2077-87), el riesgo acumulado de infectarse por HPV en un seguimiento a 5 años para las mujeres de entre 15 y 19 años fue del 42%. Otros estudios mostraron cifras aún mayores. Esto implica que la infección es muy prevalente, en especial, en mujeres menores de 25 años. En la actualidad, se acepta que la prevalencia global en mujeres sanas es de alrededor del 11%, pero si analizamos datos de distintos lugares, observamos que, en algunos países como Costa Rica, puede llegar al 26% y, en ciertas regiones de África, al 28%.
En América Latina, la prevalencia se ubica, en promedio, entre el 14 y el 16%. Si analizamos por tipo, el 16 es el más frecuente, representando cerca del 25% del total de casos.
En el análisis por grupos etarios, numerosos estudios muestran que el pico de mayor prevalencia es en mujeres jóvenes (menores de 25 años), decayendo luego progresivamente, pero con un segundo pico en pacientes mayores de 60 años. Los estudios de las cohortes Portland en Estados Unidos (con más de 20 mil pacientes) y Guancaste en Costa Rica (con casi 10 mil sujetos), realizados en el 2003, confirman estos hallazgos. En cuanto a incidencia, también se aprecia en los primeros años de actividad sexual una mayor incidencia de los tipos de alto riesgo, como es de esperar. Luego, se observa una declinación y, un repunte en la edad posmenopáusica. La causa de este segundo pico no está tan clara y es objeto de análisis. Podría tratarse de una reactivación de infecciones latentes o, tal vez, de un efecto de cohorte. De cualquier modo, esto haría pensar que esta población tal vez podría verse bene.ciada con la vacunación.
Es muy importante analizar la carga de la enfermedad por HPV, no sólo por los casi 500 mil casos anuales de cáncer cervical que se reportan, sino por la gran cantidad de personas que presentan lesiones tanto de alto como de bajo grado (10 y 30 millones, respectivamente), y, especialmente, por las más de 300 millones de mujeres con infección por HPV con anormalidad citológica detectable.
En los últimos 30 años, se ha incrementado enormemente la tasa de diagnóstico de las verrugas anogenitales, probablemente debido a que está consultando más gente, a que se están diagnosticando mejor o, quizá, porque las conductas sexuales se han modificado y han permitido este aumento. Este incremento se ha registrado especialmente en adultos jóvenes, entre 15 y 25 años, tanto hombres como mujeres. De todos modos, sabemos que existe un importante subregistro. Los tipos de HPV 6 y 11 son responsables de más del 90% de las verrugas anogenitales. Las verrugas anogenitales se presentan de manera clínicamente aparente en alrededor del 1% de la población sexualmente activa y el riesgo estimado de desarrollar verrugas genitales en el transcurso de la vida es de cerca del 10%. Se trata de una condición muy infectante, con un 75% de posibilidades de contagio después de un contacto sexual. Hasta el 40% de los casos, remite espontáneamente. El tratamiento puede ser doloroso y difícil. Las terapias disponibles actualmente son tópicas y quirúrgicas, pero existe una amplia variación de las tasas de recurrencia: 5% con podofilox o láser y 65% con otros tratamientos.
