ISBD 2012 – Tratamiento del trastorno bipolar a largo plazo: Complejidades y comorbilidades
En marzo del año pasado se realizó en Estambul (Turquía), la Quinta Biennal Conference of The International Society for Bipolar Disorders (ISBD 2o12). En el congreso se revisaron los desafíos en el tratamiento del trastorno bipolar, las dificultades del mismo y otras enfermedades asociadas.
En pacientes con trastorno bipolar el fracaso en alcanzar la remisión se asocia con un impacto negativo en el funcionamiento global del paciente, incluyendo un incremento en el riesgo de recaídas y recurrencias, además de mayor morbimortalidad y aumento de las tasas de suicidio y abuso de sustancias. Es por eso que el adecuado tratamiento de mantenimiento representa un desafío.
Luego del tratamiento agudo del trastorno bipolar la presencia de síntomas depresivos residuales constituye un predictor significativo de recurrencia , de ahí la importancia de la efectividad del tratamiento de mantenimiento a fin de reducir el riesgo de recaídas.
Varios estudios a largo plazo han mostrado el logro de la recuperación con el tratamiento farmacológico del trastorno bipolar.
En el estudio STEP-BD, el 58% de los pacientes alcanzó la recuperación al cabo de 24 meses de tratamiento. Sin embargo, durante el seguimiento a 2 años tuvo recaídas el 49% de los pacientes que habían alcanzado la recuperación. En el mismo estudio se detectó el 73% de riesgo de recaídas a 5 años, a pesar del tratamiento farmacológico de mantenimiento, siendo un fuerte predictor de recaídas la presencia de síntomas residuales.
En el planeamiento del tratamiento farmacológico otro aspecto de importancia a tener en cuenta es la polaridad del episodio índice.
En un estudio conducido por Tohen, et al. en pacientes internados por manía bipolar se realizó un seguimiento por un período de 2 a 4 años con el objetivo de investigar los predictores de recuperación y de recurrencia de los episodios afectivos.
Si bien el riesgo de desarrollar un nuevo episodio maníaco fue similar en términos de incidencia, fue menor el tiempo de latencia hasta la aparición de un nuevo episodio depresivo. Además, las recurrencias maníacas ocurrieron en un período menor en el grupo de pacientes con episodio índice maníaco; mientras que en pacientes con episodio índice mixto la aparición de episodios depresivos ocurrió en un tiempo mucho menor.(1)
En la selección del tratamiento farmacológico adecuado para el trastorno bipolar otra cuestión a considerar es la frecuente coexistencia de cuadros clínicos y psiquiátricos comórbidos, entre los que es posible mencionar: diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares, obesidad, migraña, cuadros dolorosos, abuso de sustancias, trastornos de la alimentación, trastornos de ansiedad, tras- tornos del control de impulsos, trastornos por déficit de atención e hiperactividad y trastornos de la personalidad, entre otros.
Respecto al síndrome metabólico, algunos estudios epidemiológicos de gran escala señalan una prevalencia hasta 3 veces mayor que en la población general.
La obesidad en pacientes bipolares no sólo se relaciona con otras complicaciones médicas (diabetes, mayor morbimortalidad cardíaca), ya que también impacta en la evolución del trastorno bipolar.
Un estudio llevado a cabo por Yim, et al. mostró que la presencia de sobrepeso/obesidad en pacientes bipolares eutímicos tuvo efectos sobre la función cognitiva:
• Menores puntajes en los tests de fluencia verbal, en comparación con los de los sujetos sanos.
• El IMC correlacionó de manera negativa con la aten- ción y la velocidad de procesamiento psicomotor.
En el abordaje psicofarmacológico del trastorno bipolar la selección del fármaco a utilizar deberá tener en cuenta las particularidades de cada fase del trastorno. Así, por ejemplo: en los episodios maníacos agudos y mixtos los fármacos de primera línea son los antipsicóticos atípicos y los estabilizadores del ánimo, ambos en monoterapia o en tratamiento combinado.
Durante la etapa de mantenimiento el tratamiento podrá continuar con estabilizadores del ánimo o antipsicóticos atípicos. Para el tratamiento de la depresión bipolar las recomendaciones incluyen estabilizadores del ánimo y antipsicóticos atípicos y, en algunos casos, antidepresivos.
Quetiapina es uno de los fármacos que ha mostrado resultados promisorios en el manejo a largo plazo del trastorno bipolar. Los ensayos realizados con quetiapina que demostraron claramente la eficacia de este fármaco en la prevención de recaídas son las fases de continuación de los estudios EMBOLDEN I y EMBOLDEN II, los estudios 162 y 127 y el estudio 144.
En los estudios EMBOLDEN I y II ( Efficacy of Monotherapy seroquel in Bipolar DepressioN ) los pacientes con trastorno bipolar I o II ( episodio depresivo más reciente) que alcanzaron la remisión luego de 8 semanas de tratamiento con quetiapina ( 300 o 600 mg/día) fueron aleatoriamente asignados a continuar con la misma dosis de quetiapina o a recibir placebo por 26-52 semanas o hasta la aparición de una recurrencia afectiva.
Los resultados de la fase de continuación de estos estudios mostraron que el tratamiento con quetiapina a largo plazo se asoció con menor riesgo de recurrencia de episodios afectivos, tanto en pacientes con trastorno bipolar tipo I (p <0.002) como en pacientes con trastorno bipolar tipo II (p <0.002). ( 2)
Los estudios 126 y 127 fueron 2 ensayos de diseño similar llevados a cabo con el objetivo de examinar la eficacia y la seguridad de quetiapina en combinación con litio o divalproato en la prevención de nuevos episodios afectivos en pacientes con trastorno bipolar tipo I
Los ensayos, en múltiples centros, a doble ciego, incluyeron pacientes con trastorno bipolar tipo I inicialmente estabilizados con quetiapina ( 400- 800 mg diarios) más litio o divalproato.
Luego de la estabilización ( fase abierta) por un período de hasta 36 semanas ( y de al menos, 12 semanas de estabilidad clínica), los pacientes fueron aleatoriamente asignados para recibir tratamiento con quetiapina combinada con litio o divalproato, o placebo mas litio o divalproato hasta completar 104 semanas ( fase a doble ciego)
Los resultados mostraron que, en comparación con el grupo que recibió placebo, los pacientes tratados con quetiapina tuvieron un periodo mayor hasta la aparición de un episodio afectivo, tanto maniaco como depresivo (3)
La proporción de pacientes que tuvo un episodio afectivo fue significativamente menor en el grupo tratado con quetiapina + litio o valproato, en comparación con el grupo que recibió placebo+ litio o valproato.
Cuando se analizaron los resultados según la polaridad del último episodio agudo se observó que el tratamiento con quetiapina redujo el riesgo de un nuevo episodio afectivo en pacientes recientemente maníacos, recientemente depresivos, o con un reciente episodio mixto.(4)
El estudio 144 fue un ensayo que investigó la eficacia y la seguridad de quetiapina en monoterapia como tratamiento de mantenimiento en pacientes con trastorno bipolar tipo I.
El estudio incluyó pacientes con trastorno bipolar tipo I que estaban cursando un episodio depresivo, maníaco o mixto que fueron inicialmente estabilizados con quetiapina (400-800 mg diarios).
Luego de la estabilización (fase abierta) por un período de 4-24 semanas los pacientes fueron aleatoriamente asignados para recibir tratamiento con quetiapina o litio o placebo hasta completar 104 semanas ( fase doble- ciego)
Los resultados mostraron que, en comparación con los pacientes del grupo placebo, los tratados con quetiapina tuvieron un período mayor hasta la aparición de un episodio afectivo (5).
Para finalizar es preciso puntualizar las siguientes cuestiones respecto al abordaje del trastorno bipolar:
• A pesar de la falta de evidencia consistente la mono- terapia con antidepresivos es una de las formas de tratamiento inicial más frecuente del trastorno bipolar.
• Entre los antipsicóticos atípicos, quetiapina —tanto en su formulación estándar como en la de liberación prolongada— posee la mayor evidencia de eficacia tanto para el tratamiento agudo como para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar tipo I y tipo II.
• Quetiapina es eficaz en episodios maníacos, en cuadros mixtos y en depresión.
Referencias :
1.- Tohen M, et al. Am J Psychiatry 2003;160(12):2099-2107
2.- Young AH, et al. World J Biol Psychiatry 2012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Young+AH%2C+et+al.+World+J+Biol+Psychiatry+2012
3. Olausson. IFMAD 2008
4.- Vieta E, et al: J Affect Disord 2008 Aug;109 (3):251-63.
5.- Weisler RH, et al: J Clin Psychiatry 2011 Nov;72 (11):1452-64
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Weisler+RH%2C+et+al%3A+J+Clin+Psychiatry+2011+Nov%3B72+(11)
