ISPPD 2012 – Enfermedad neumocócica: de los estudios clínicos a la implementación de la vacunación universal
En marzo de 2012 se realizó en Iguazú (Brasil) el 8th International Symposium Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD-8). En una de las exposiciones del simposio se abordaron los pasos y obstáculos que debe superar un programa de vacunación universal para ser implementado.
Para lograr la implementación de un programa de vacunación universal se deben atravesar varias barreras.
En primer lugar es necesario vencer la inercia natural que conlleva la introducción de nuevas vacunas. Después se deben arbitrar los medios a fin de lograr asegurar el éxito de un programa de inmunización primaria.
En ese sentido, puede ser ilustrativa la experiencia reunida en Kenya con la VC-PHiD. En las fases posteriores se debe asegurar la realización de un apropiado programa de vigilancia y, fundamentalmente, un financiamiento sostenido que permita la continuidad del programa.
En la implementación de un programa de inmunización participan diversos sectores, todos son tomadores de decisiones, aunque en diferentes niveles. En el estadio más alto de la toma de decisión se encuentran los estamentos políticos y los ministerios de Economía, que deben establecer prioridades; aunque invariablemente preguntan si el tema en cuestión es el de un problema prioritario; e inmediatamente, sobre cuál es el costo del programa.
El segundo actor relevante es el Ministerio de Salud, que debe responder a la pregunta de cuál es la carga de la enfermedad. Otros funcionarios, en estamentos inferiores a los mencionados —pero no por eso menos importantes— participan de la decisión. Todos trabajan alrededor de un dato clave no siempre disponible en los países en desarrollo: la carga local de la enfermedad.
Un vasto estudio de vigilancia epidemiológica financia- do por la Alianza GAVI en 2004, permitió tener una idea aproximada de la carga de la ENI en las distintas regiones del mundo (1).
El trabajo estimó que en menores de 5 años se producen anualmente en todo el mundo alrededor de 14.5 millones de episodios de ENI, con más de 800.000 muertes. La mayor parte de los casos y de las muertes ocurre en África y Asia. En África se estimaron 4 millones de casos anuales con 447 mil muertes. Esta revisión de la OMS también proporcionó información específica para cada país (1).
En Kenya, la enfermedad neumocócica constituye un serio problema. Por ejemplo: en la provincia de Kilifi la tasa global de la enfermedad es de 600 casos por cada 100.000 habitantes, con cifras particularmente elevadas entre los menores de 2 años (400/100 mil) y en los de 6 a 8 años (300/100 mil).
Con 228 casos anuales Kenya es el noveno país en frecuencia de la ENI. Hay que señalar que el 66% del total de casos mundiales se registra en los 10 países con mayor incidencia: Bangladesh, China, Congo, Etiopía, Filipinas, India, Indonesia, Kenya, Nigeria y Pakistán.
El éxito de un programa de inmunización universal en gran medida depende de la velocidad con que se alcanza una buena tasa de cobertura.
El Programa Expandido de Inmunización contra difteria, tétanos y pertussis instituido en Kenya en 1982 recién alcanzó una tasa de cobertura del 80% en 1992; mientras que los programas similares llevados a cabo en países desarrollados en el mismo período lograron tasas de cobertura de más del 95%.
En la mayoría de los países en desarrollo existen barreras al acceso a la inmunización que deben ser superadas; y entre las más relevantes están: las grandes distancias entre el domicilio de los niños a ser vacunados y los servicios de salud; y los bajos niveles de ingresos y educación en sus familias. Para superar estos obstáculos es preciso aumentar el número de centros de vacunación y, en ocasiones, acercar equipos de inmunización a las áreas de más difícil acceso, así como para mejorar la educación pública. En un estudio realizado en India (2) se evaluó la eficacia de modestos incentivos no financieros sobre las tasas de inmunización en niños de 1 a 3 años de edad de regiones de bajos ingresos, en comparación con el efecto de campañas de inmunización sin esos incentivos.
Se incluyeron 1640 niños de 134 villas de áreas rurales muy pobres de India. Se aleatorizaron las áreas para ser incluidas en una de las siguientes intervenciones:
• Campañas mensuales de inmunización.
• Campañas mensuales de inmunización con pequeños incentivos no económicos (comidas o utensillos simples).
• Grupo control (sin intervención).
Al cabo de 18 meses se observó que en las poblaciones en las que se desarrollaron campañas de inmunización con pequeños incentivos la tasa de niños que lograron inmunización completa fue del 39%, frente al 18% de las villas con inmunización sin incentivos y al 6% de los lugares sin intervención
La implementación de incentivos simples duplicó las posibilidades de lograr una inmunización completa, en comparación con las campañas de inmunización sin incentivos. El costo promedio de la intervención con incentivos fue de 56 dólares frente a los 28 dólares de la intervención sin incentivos.
En 2007 el Ministerio de Salud de Kenya decidió introducir la VC-PHiD como parte de un programa de inmunización universal.
La presentación inicial fue aprobada por la Alianza GAVI en forma condicional debido a dos razones fundamenta- les: i) la falta de una adecuada infraestructura para mantener la cadena de frío; ii) la carencia de datos previos de vigilancia.
En la segunda presentación, en 2009, la aprobación fue recibida sin condicionamientos, pero la vacuna no estaba disponible, por lo que el programa recién comenzó en enero de 2011.
La capacidad de Kenya para mantener la cadena de frío debió ser mejorada sustancialmente para acceder a los fondos propuestos por la Alianza GAVI.
En 2006 había un solo centro de almacenamiento transitorio de las vacunas que estaba ubicado en el aeropuerto. Desde allí se distribuían hacia el sitio de almacenamiento central, ubicado en Nairobi, y desde allí a 6 centros regionales.
En 2008 se creó un segundo centro de almacenamiento central, también en Nairobi, y se inauguraron 5 centros regionales adicionales, por lo que la capacidad de almacenamiento se incrementó al 100%.
La introducción de la VNC-7 aumentó las previsiones de almacenamiento, pero la presentación de la VC-PHiD en viales de 2 dosis redujo sustancialmente esas necesidades.
Posteriormente las nuevas formulaciones de vacunas contra el rotavirus, libres de conservantes, permitieron reducir aún más las necesidades de almacenamiento.
Estas nuevas formulaciones de vacunas libres de conservantes tienen algunas ventajas, tales como: la disminución en las necesidades de almacenamiento y el menor riesgo de reactogenicidad contra el conservante; pero también ciertas desventajas, como la mayor tasa de desperdicio, y una necesidad adicional de educación y entrenamiento para el personal de salud acerca del reuso de la vacuna.
En Kenya se llevó a cabo un entrenamiento de los trabajadores de la salud enfatizando las nuevas características de las vacunas sin conservantes; incluso el envoltorio de la VC-PHiD contenía un video explicativo producido en el país.
En 2007, una de las objeciones de la Alianza GAVI había sido la falta de una buena política de vigilancia epidemiológica sobre la enfermedad neumocócica.
Kenya tenía buena vigilancia de la enfermedad invasiva causada por Haemophilus influenzae a partir de la introducción de la vacuna bacteriana pentavalente en 2001.
Este centro centinela ubicado en el Hospital del Distrito de Kilifi permitió monitorear los avances registrados en la incidencia de la enfermedad invasiva por H. influenzae en menores de 5 años aproximadamente 3 años después de la implementación de la vacunación.
Por lo tanto, el país ya estaba en condiciones de contar con una buena fuente de información sobre la incidencia de la ENI. Estos datos permitieron observar la disminución del número de casos a partir de 2011, cuando se inició el programa de inmunización.
Estos datos —sumados a los obtenidos en las vigilancias efectuadas en Malí, Gambia y África del Sur— son la base de la vigilancia regional africana en un abordaje regional de la vigilancia bacteriana apropiado para la región más pobre del mundo.
La clave de todo programa de inmunización universal es el aspecto financiero porque la introducción de nuevas vacunas tiene un elevado costo.
Agregar la vacuna contra el rotavirus implicaría un des- embolso de 34 millones de dólares con el apoyo de GAVI, y de 60 millones sin el aporte, es decir, el 6.3% del presupuesto en salud.
En la declaración de ABUJA los gobiernos de la Unión Africana se comprometieron a llevar al 15% el presupuesto nacional en salud. En Kenya, actualmente el gasto en salud llega al 7% del presupuesto.
Hasta el momento sólo 3 naciones firmantes de la declaración han logrado el objetivo. En 2011, en una reunión llevada a cabo en Addis Abeba, Etiopía —que fue convocada por el Instituto Sabin— con legisladores de los países de la región se resolvió implementar leyes que aseguren un financiamiento sustentable para la inmunización.
Las estrategias clave para superar los desafíos que demandan la introducción de las vacunas neumocócicas conjugadas son: i) asegurar una infraestructura estructuralmente organizada que soporte los programas nacionales; ii) lograr un financiamiento adecuado (preferentemente local) para la inclusión de la vacuna en el programa; iii) reforzar continuamente los esfuerzos para superar las brechas en la equidad.
En lo concerniente a la VC-PHiD, es necesario un esfuerzo adicional para la educación de los trabajadores de la salud.
Referencias:
1- O`Brien, Lancet 2009; 374: 893-902
2- Banerjee, BMJ 2010; 340: 2220
