Simposio ISPPD 2012 – El creciente papel de las vacunas neumocócicas conjugadas
En marzo del año pasado se realizó en Iguazú, Brasil, el 8th International Symposium Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD-8). En este evento se expuso sobre la implementación de vacunas neumocócicas conjugadas y la importancia de la expansión de su uso.
La VNC-13 ha sido evaluada a través de un extenso programa de investigación clínica en el que fueron vacunados más de 4800 sujetos en todo el mundo. El primer paso de este programa clínico fue la realización de estudios de la no–inferioridad en relación con la VNC-7. Posteriormente se llevaron a cabo investigaciones que valoraron diferentes esquemas de dosis (3+1, 2+1 y 3+0). También se estudiaron otros esquemas, como la inmunización con 1, 2 o 3 dosis en niños nunca vacunados; y la implementación de vacunación de captura en niños que previamente habían recibido la VNC-7.
Otros estudios investigaron la respuesta inmune luego de la administración de otras vacunas concomitantes. Finalmente, se han desarrollado estudios que evaluaron la seguridad en diferentes países.
Este amplio programa permite asegurar que la VNC-13 es inmunogénica en lactantes y niños pequeños para los 13 serotipos y cuando se administra en esquemas de 3+1, 2+1 y 3+0. Sin embargo, posteriormente se expandió su uso hacia el grupo de menores de 5 años, y, más recientemente, algunas países han comenzado la inmunización con esta vacuna en sujetos de más de 50 años sobre la base de estudios que mostraron que la respuesta a la vacuna conjugada fue funcionalmente superior a la obtenida con la vacuna polisacárida (VPS-23).
Las personas que se encuentran en otros grupos etarios también pueden tener un riesgo aumentado de padecer una infección neumocócica grave debido a la presencia de ciertos factores predisponentes, por lo que también podrían verse beneficiadas con la administración de la VNC-13. (1)
El uso de las vacunas conjugadas en sujetos con alto riesgo de infección neumocócica es un verdadero desafío. Un estudio conducido en Malawi (2) evaluó la eficacia de la VNC–7, en comparación con placebo, para la prevención de la neumonía neumocócica en individuos infectados por HIV.
Se incluyeron más de 200 pacientes adultos en cada grupo, y los resultados mostraron que la VNC-7 fue eficaz en el 74% (IC 95%: 30 a 90) para evitar neumonía causada por los serotipos incluidos en la misma, y mostró una tendencia (que no alcanzó valores estadísticamente significativos) a evitar la neumonía por cualquier causa, con una eficacia del 25% (IC 95%: 19 a 53). Esto contrasta con los datos de un estudio anterior, conducido por el mismo grupo, en el que se evaluó la vacuna polisacárida de 23 serotipos (3) en una población similar, sin que se pudieran demostrar efectos beneficiosos de la misma.
Recientemente fue finalizado un estudio en el que se evaluó la utilidad de la inmunización con VNC-13 en adultos mayores de 50 años, una población de alto riesgo para infección neumocócica.
El ensayo se llevó a cabo en Estados Unidos, y se incluyeron más de 1200 individuos que nunca habían sido inmunizados con la VPS-23. Los pacientes fueron estratificados según edad (50-59 años y 60-64 años). El grupo de 50-59 años recibió VNC-13, y a los 3.5-4 años una dosis de refuerzo con la misma vacuna; mientras que los sujetos de 60 64 años fueron aleatorizados para recibir VNC-13 o VPS-23.
Los que recibieron VPS-23 posteriormente fueron vacunados con una dosis de refuerzo con esa misma vacuna; mientras que los del grupo que recibió inicialmente VNC- 13 volvieron a ser aleatorizados para ser vacunados a los 3.5-4 años con un refuerzo con VNC-13 o VPS-23.
Los datos de este trabajo fueron presentados en este mismo congreso; pero, en líneas generales los pacientes que fueron vacunados en ambas dosis con VPS-23 exhibieron títulos de anticuerpos opsonofagocíticos (OPA) claramente inferiores con respecto a los que recibieron VNC-13 en ambas cohortes.
Los pacientes de 6 a 50 años no son una población con riesgo especialmente aumentado para infección neumocócica, con excepción de los sujetos que presenten alguna condición clínica subyacente, los cuales tienen indicación de vacunación, actualmente con VPS-23.
Entre los niños, los grupos con riesgo incrementado para infección neumocócica pueden ser divididos en: i) sujetos inmunocompetentes (enfermedad cardíaca crónica, enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, fístula de líquido raquídeo, implante coclear); ii) individuos con asplenia funcional o anatómica (anemia falciforme u otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o adquirida, disfunción esplénica); iii) pacientes inmunocomprometidos (infección por HIV, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, tratamientos con drogas inmunosupresoras o terapia radiante, incluyendo tumores malignos, leucemias, linfomas, trasplantes de órganos sólidos, inmunodeficiencias congénitas). Entre los adultos se deben agregar los sujetos alcohólicos, los fumadores y los asmáticos.
Numerosos estudios han evaluado el impacto de estas condiciones subyacentes sobre el riesgo de tener una enfermedad neumocócica. Por ejemplo, la diabetes incrementa el riesgo de neumonía por cualquier causa en 3.7 veces en los individuos de 6 a 10 años de edad; en 7.6 veces en los de 11 a 18; y en 5.1 veces en los de 19 a 49 años.
Un estudio publicado hace algunos años determinó el impacto del asma como factor predisponente de ENI, concluyendo que, en promedio, un sujeto con asma tiene entre 2 y 3 veces mayor riesgo de tener una ENI que otro del mismo sexo y edad, dependiendo de la severidad del asma, la presencia de alguna condición subyacente de alto riesgo para ENI y la edad.
Datos más recientes exhibieron que la mayor parte de las condiciones subyacentes —enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad pulmonar, disfunción renal, hepatopatía, alcoholismo— incrementan entre 3 y 7 veces el riesgo de ENI, mientras que la infección por HIV y los cánceres hematológicos lo hacen en 20 veces.
También se quiso observar si la respuesta inmune a las vacunas conjugadas se incrementa o disminuye con el paso del tiempo.
Para este análisis se consideraron los datos de 4 estudios:
• El estudio 004 en niños y realizado en Estados Unidos con inmunización a los 2, 4, 6 y 12 meses de edad.
• El estudio 3011 conducido en Estados Unidos en niños de 6 a 17 años, con dos cohortes, una de niños de 6 a 9 años, de los cuales el 98.3% había recibido previamente, al menos, una dosis de VNC-7; y otra de niños y adolescentes de 10 a 17 años, de los cuales ninguno había recibido VNC-7.
• El estudio 004 de adultos —todavía en curso en Estados Unidos— en sujetos natïve de 18 a 64 años.
• El estudio 3008 realizado en Europa con sujetos natïve mayores de 65 años.
Los resultados —expresados en títulos de anticuerpos (OPA) específicos para cada serotipo— muestran que los niños y adolescentes de 6 a 17 años presentaron una respuesta sólida, en general tan buena, o incluso mejor, que la respuesta vista luego de las dosis de la serie primaria en los niños pequeños, o después de la dosis de refuerzo en los niños de un año.
En los adultos _50 años, la respuesta se redujo con la edad, y fue generalmente menor que la de los niños y adolescentes de 6 a 17 años.
Los estudios todavía en curso en sujetos de 18 a 49 años con el correr de los años ayudarán a definir el pico de respuesta. Se están desarrollando también estudios para evaluar el impacto de la VNC-13 en sujetos infectados por HIV, tanto naïve como preinmunizados con VPS-23, en individuos con anemia falciforme >6 años, en receptores de trasplante de médula ósea, y para la evaluación de la persistencia de anticuerpos y revacunación a los 5 años.
En conclusión, la VNC-13 fue inmunogénica en todos los grupos etarios estudiados. La inmunización con vacunas conjugadas puede ser apropiada, particularmente en poblaciones de riesgo y de alto riesgo de 6 a 49 años de edad. La estimulación de una respuesta dependiente de las células T permite una protección potencial a largo plazo y refuerzo. La inmunización de adultos en edades más jóvenes puede ser beneficiosa para el éxito de futuras dosis de la vacuna en edades más avanzadas.
Referencias
1- Pilishvili T, et al. J Infect Dis 2010; 201: 32-41
2- French, NEJM 2010; 362: 812-22
3- French, Lancet 2000; 355: 2106-11
