ISPPD 2012 – Carga global de la enfermedad neumocócica en adultos: ¿Conocemos la situación real?
En marzo se desarrolló en Iguazú (Brasil), el 8th International Symposium Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD-8) . En el simposio se analizó la carga global de la enfermedad neumocócica en adultos.
La enfermedad neumocócica se puede agrupar dentro de dos grandes categorías: i) enfermedades invasivas, entre las que se encuentran la meningitis y la bacteriemia; ii) enfermedades no–invasivas, también conocidas como enfermedades mucosas, entre las que se describen la otitis media aguda (OMA) y la sinusitis.
La neumonía se debe considerar como una enfermedad no–invasiva, pero cuando se acompaña con bacteriemia constituye una enfermedad invasiva. La severidad de la enfermedad —y su invasividad— dependerá, entre otros factores, del serotipo neumocócico involucrado.
Clásicamente, la neumonía se puede presentar en dos grandes formas: i) como neumonía adquirida en la comunidad (NAC), dentro de la cual la mayor frecuencia corresponde a cuadros de etiología bacteriana, seguidos de cuadros de origen viral; ii) como neumonía asociada con los cuidados de la salud, entre las que se destaca la neumonía asociada con ventilación mecánica.
Entre las causas de NAC bacteriana, la más frecuente es la ocasionada por Streptococcus pneumoniae.
La incidencia de la enfermedad neumocócica, si bien puede variar de país en país, o según el cuadro considerado, se observa con mayor frecuencia en las edades ex- tremas de la vida: en los niños menores de 5 años y en los adultos de más de 65 años. Sin embargo, no es sencillo conocer la verdadera incidencia de la NAC debido a que los métodos de vigilancia varían según los países y, por otra parte, no es una enfermedad de notificación obligatoria en la mayor parte de las naciones.
Algunos grupos de pacientes tienen un riesgo incrementado para desarrollar una neumonía: los menores de 2 años, los mayores de 65 años, los infectados por HIV, los malnutridos, los sujetos con anemia drepanocítica, los individuos con determinadas condiciones médicas subyacentes (asmáticos, inmunodeficientes, pacientes con cáncer o alteraciones pulmonares) y los tabaquistas.
En un estudio llevado a cabo en el Instituto de Infectología Emilio Ribas de San Pablo se analizó una cohorte de pacientes con infección por HIV que fueron hospitalizados por presentar bacteriemias adquiridas en la comunidad (Castro Lima, datos no publicados, 2011). Se incluyeron 55 sujetos con bacteriemia, 17 de los cuales (30.9%) tenían como etiología al S. pneumoniae.
Dieciséis de los 17 pacientes habían sido asistidos por NAC. Se pudo realizar la serotipificación de 9 de esos aislamientos encontrándose los siguientes serotipos: 3, 5, 6A, 11A, 12F, 16F, 18C, 19A y 29. Cinco de esos serotipos están contenidos en la vacuna de 13 serotipos. La mortalidad fue muy elevada dado que falleció casi la mitad de los pacientes.
Según datos de 2007 del Ministerio de Salud del Brasil la incidencia de la NAC en pacientes adultos mayores hospitalizados era así: en individuos de 50 a 59 años se es- timaron 3 casos por cada 1000 admisiones hospitalarias, mientras que la cifra ascendía a 5.2/1000 en las personas de 60 a 69 años, a 11.9/1000 en los de 70 a 79 años, y a 29 casos/1000 en los mayores de 80 años.
La distribución de serotipos es muy variable de región en región, y se puede modificar a lo largo del tiempo. Los factores que pueden afectar la prevalencia de determinados serotipos son también múltiples: los programas de vacunación implementados, el patrón de uso de antibióticos, las condiciones socio-económicas, las prácticas de hemocultivos y el envejecimiento de la población, que es el principal motivo de incremento de la población inmunocomprometida.
Los datos de la red SIREVA entre 2000 y 2010 mostraron importantes variaciones en la distribución de serotipos según el grupo etario estudiado.
Esto refuerza la necesidad de contar con datos propios de cada región y también con los datos en los diferentes grupos de edad. Diversos estudios realizados en diferentes regiones confirmaron esta variabilidad de la distribución de serotipos según la edad de los pacientes, tal como, por ejemplo, el conducido por Hausdorff en Asia (CID 2000; 30: 122-40).
En un estudio realizado en Estados Unidos (Richter, CID 2009; 4: 23.33) —que incluyó 1647 aislamientos de enfer- medad neumocócica (invasiva y no-invasiva)— se observó que el serotipo 19A era el más prevalente, con el 14.5% de los casos, seguido por el serotipo 3, con el 11.2%.
Otro estudio, realizado en Alemania (1) mostró que sobre 519 aislamientos provenientes de pacientes con enfermedad invasiva, el serotipo 14 era el más frecuente (14.3%), seguido por el 7F (9.4%) y el 3 (9.2%). Por último, en Singapur (2) se encontró que sobre 192 aislamientos de S. pneumoniae como causante de enfermedad invasiva los serotipos predominantes fueron el 14 (18.2%), el 3 (11.5%) y el 6B (8.3%).
La enfermedad neumocócica es una causa sustancial de morbimortalidad en pacientes adultos. En un importante estudio publicado en (3) se evaluó el impacto de la enfermedad neumocócica como causa de hospitalización en adultos en Estados Unidos.
Se estimó que en 2004 S. pneumoniae causó alrededor de 4 millones de episodios de enfermedad, de los cuales 2.5 millones fueron de manejo ambulatorio. El 50% de esos casos —que se manejaron de forma ambulatoria— fue de sinusitis.
El 30% de los casos fue por neumonía, y la mitad de esos pacientes debió ser hospitalizada. Ese año se produjeron 487.000 visitas al Departamento de Emergencia por episodios de enfermedad neumocócica. El 55% de esos casos fue debido a neumonía y tuvieron que ser hospitalizados, sólo el 21% pudo ser manejado en forma ambulatoria.
Finalmente, de las 386.000 hospitalizaciones a causa de la enfermedad neumocócica el 89% de los casos fue debido a neumonía.
No existen muchos datos disponibles acerca de la carga de la enfermedad neumocócica en América latina. En un estudio realizado en Brasil se estimó que la mitad de los casos de neumonía tuvo que ser hospitalizada (4). Otro trabajo más reciente encontró que cada año se hospitalizan alrededor de 750.000 personas adultas con neumonía (5).
En la Argentina se observó que el 30% de los pacientes hospitalizados por neumonía requirió ingreso en la UCI. Estos datos sugieren que en la región la carga económica asociada con la enfermedad neumocócica es elevada.
La red de vigilancia epidemiológica SIREVA, conducida por la Organización Panamericana de la Salud, recoge datos de infecciones invasivas causadas por S. pne moniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae provenientes de 21 países de América latina.
En el período 2000-2010 se han estudiado 33.791 aislamientos de S. pneumoniae. Del total de aislamientos el 33% fue por casos de neumonía, el 36% por meningitis y el 31% por bacteriemias. Sin embargo, el origen de estos aislamientos varió en los diferentes países. Por ejemplo, en la Argentina, Colombia, México, Paraguay, República Dominicana y Uruguay la mayor parte de las cepas estudiadas fue de pacientes con neumonía; mientras que en Brasil y Cuba, la mayoría fue por casos de meningitis, y en Chile y Costa Rica de bacteriemias.
La carga de mortalidad vinculada con la enfermedad neumocócica es muy elevada. Considerando cifras de todo el mundo la enfermedad neumocócica es la principal causa de muerte entre las enfermedades inmunoprevenibles.
Por otra parte, la mortalidad debido a neumonía aumenta con la edad avanzada.
En un estudio realizado en Brasil —en el que participó el grupo de R. Richtman— se observó que las tasas de incidencia de neumonías hospitalizadas en todo el país fue muy elevada en los grupos de pacientes menores de 5 y mayores de 65 años, pero la tasa de mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de los adultos mayores.
En la Argentina, en un estudio que incluyó pacientes mayores de 16 años hospitalizados por NAC, la tasa de mortalidad fue del 13.3% (6)
En Chile, en un estudio en el cual el promedio de edad de los pacientes con NAC era de 68.8 años, la mortalidad hospitalaria alcanzó el 7.6%, pero ascendió al 12.4% si se considera un período de seguimiento de 30 días post-hospitalización, y al 17.5% si se contabilizan sólo los pacientes ingresados en la UCI (7).
Un subanálisis de este estudio —que consideró sólo los pacientes >65 años (promedio de edad 80 años)— se encontraron cifras más elevadas: 9.8%, 13.1% y 18.6%, respectivamente considerando los mismos item del párrafo anterior (8).
Otro trabajo, publicado hace ya 8 años (9) mostró que la presencia de comorbilidades asociadas incrementó significativamente la mortalidad hospitalaria y en el seguimiento post alta del hospital.
Un importante aspecto a considerar es que la población mundial tiende a envejecer a medida que se extiende la expectativa de vida. Se estima que en 2050 la población de individuos >65 años triplicará en número a la <6 años.
Otra mala noticia constatada en los últimos años es que están en aumento los aislamientos de S.pneumoniae con resistencia antibiótica; mientras que el número de licenciamiento de nuevos antibióticos está en descenso. Es decir, que no existen nuevas herramientas para tratar una patología con creciente resistencia, incluso en América latina.
Sin embargo, se debe prestar atención a lo verdaderamente importante: la principal herramienta para combatir el aumento de la resistencia antibiótica en la enfermedad neumocócica es la prevención a través de vacunas.
Varios documentos del CDC indican que:
“La vacunación representa una de las mejores armas con que contamos para controlar la diseminación de las enfermedades infecciosas y sus factores de resistencia asociados. Las intervenciones basadas en la comunidad, como las campañas de vacunación, deberían ser implementadas para prevenir la emergencia, la transmisión y la persistencia de los microorganismos resistentes a drogas. No existe una única respuesta para resolver el problema de la resistencia antibiótica, por lo que es necesario un abordaje multifactorial que incluya mejoras en la vigilancia del uso de antibióticos y de la resistencia.”
Existen muchas limitaciones para la obtención de datos sobre la epidemiología de la NAC en América latina; ya que, en primer lugar, no se han realizado estudios grandes de vigilancia.
Los datos sobre incidencia y etiología de la NAC en adultos son muy escasos, la mayor parte de los estudios en la región ha sido realizada en niños. Los pocos datos que existen provienen de países con mayor grado de desarrollo y mejores recursos económicos.
Finalmente, la etiología de la NAC en América latina es difícil de estimar debido a las diferencias en el tipo de muestras estudiadas, a los criterios de inclusión y exclusión adoptados (edad, comorbilidades), a las metodologías empleadas y a los patrones de uso de antibióticos.
Las vacunas han demostrado efectividad en reducir las tasas de enfermedad neumocócica y NAC en niños, y su incorporación en los programas nacionales de inmunización puede asociarse con sustanciales beneficios.
Cuando en Estados Unidos se implementó la inmunización infantil con la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VNC-7) se redujo 18% la cantidad de casos de enfermedad neumocócica invasiva en personas >65 años.
Los casos de enfermedad neumocócica invasiva ocasionada por cepas resistentes a los antibióticos se redujeron 35%. También disminuyeron las tasas de mortalidad por meningitis y sepsis por S. pneumoniae en adultos.
En 2003, en Estados Unidos, después de la vacunación con VNC-7 hubo muchos casos de enfermedad neumocócica en la población inmunizada, pero se estima que a través del efecto de rebaño (efectos indirectos) también disminuye- ron los casos en individuos que no fueron vacunados.
A pesar de los indudables beneficios asociados con la vacunación la inmunización contra muchas enfermedades está subutilizada en la población adulta de muchos países. Es sabido que las vacunas neumocócicas con- jugadas tienen demostrada eficacia y efectividad para la prevención de la enfermedad neumocócica en niños. Dada la creciente proporción de individuos adultos de edad avanzada y/o con comorbilidades —que incrementa el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva— cabe analizar la utilidad de las vacunas conjugadas neumocócicas en la población adulta.
Referencias
1- Imöhl, Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1008-12
2- Hsu Ly, J Med Microbiol 2009; 58: 101-4
3- Huang, Vaccine 2011; 29: 3398- 3412
4- Franca, Braz J Infect Dis 2002; 6: 157-63
5 Correa, J Bras Pneumol 2009; 35: 574-60
6 Caberlotto, Medicina 2003; 63: 1.8
7 Saldías, Rev Med Chile 2002; 130: 1373-82
8 Saldías, Arch Bronconeumol 2003; 39: 333-40
9 Waterer, Am J_Respir Crit Care Med 2004; 169: 910-4
