ISTH 2011: Un llamado de atención para la concientización en el tromboembolismo venoso
En julio se celebró el XXIII Congreso de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis. En una de las charlas dadas en el evento desarrollado en la ciudad de Kioto, Japón, se expuso acerca de la importancia de generar conciencia sobre el tromboembolismo venoso.
El tromboembolismo venoso (TEV) muestra alta incidencia mundial. Su riesgo es elevado, así como su mortalidad, mayormente en pacientes recientemente hospitalizados por condiciones médicas o quirúrgicas.
La administración de profilaxis apropiada, intra o extrahospitalaria, reduce significativamente el riesgo; por lo cual el TEV es la primera causa prevenible de muerte.
En el ámbito de la salud pública es necesario implementar diferentes acciones para la administración de profilaxis adecuada para prevenir el desarrollo del TEV y sus complicaciones agudas: la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP).
Aproximadamente el 10% de la mortalidad hospitalaria se debe al TEP; y el 1% de todas las admisiones hospitalarias muere por TEP (1, 2, 3). En Europa se esperan aproximadamente 500.000 muertes por TEV/año.
El TEV tiene complicaciones crónicas, como el síndrome post–trombótico, post–TVP, que ocurre entre el 20% y el 50% de los casos; y en el 5%-10% se presenta en su forma severa con ulceraciones en miembros inferiores (4).
La hipertensión pulmonar es otra consecuencia a largo plazo del TEV, cuya incidencia acumulativa a 6 meses post-TEP es del 1%; del 3.1% a un año; y del 3.8% a 2 años (5).
La tromboprofilaxis ha sido evaluada en poblaciones de moderado y alto riesgo en las que se comprobó su eficacia y seguridad. La profilaxis para TEV reduce la frecuencia del TEP fatal entre el 60% y el 70%.
En casos de riesgo de sangrado los métodos mecánicos y farmacológicos de profilaxis muestran flexibilidad para su administración.
Los factores de riesgo más frecuentes para TVP son:
• Cirugía.
• Trauma.
• Inmovilidad prolongada y paresia.
• Cáncer y su tratamiento.
• TEV previo.
• Edad avanzada.
• Embarazo y período post-parto.
• Tratamiento con estrógenos.
• Enfermedad clínica aguda, sepsis, insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
• Enfermedad venosa varicosa.
• Catéter venoso central.
• Trombofilia adquirida o heredada.
(6)
Para administrar profilaxis es importante identificar pacientes en riesgo de TEV, y para eso se han implementado sistemas electrónicos de alerta que avisan al médico sobre la necesidad de administrar profilaxis cuando el paciente la requiera, según sus factores de riesgo. Este método ha mostrado poder para reducir significativamente la incidencia de la TVP. (7)
Otra estrategia podría ser la de tratar los casos con TEV. Según los datos del registro ICOPER (Registro Internacional Cooperativo de Embolismo Pulmonar) la mortalidad acumulativa —después del diagnóstico de TEP y tratamiento adecuado— a 3 meses es del 17.4% (8). Por lo tanto, el tratamiento del TEV no es suficiente para reducir la mortalidad de esta enfermedad.
En el estudio ENDORSE, transversal, internacional, sobre el riesgo de TEV y su profilaxis —que incluyó 68.183 sujetos, 45% pacientes quirúrgicos y 55% pacientes médicos— se observó que de los pacientes en riesgo de TEV admitidos en un centro médico sólo recibía profilaxis el 50%. (9)
Estos datos muestran la necesidad de mejorar la administración de profilaxis a pacientes en riesgo de TEV. En pacientes sometidos a cirugía mayor sin profilaxis, el 66% muestra TVP en la venografía y el 33% exhibe lisis espontánea del trombo. En el 66% de los pacientes que muestran TVP la mayoría permanece asintomática y sólo una mínima parte manifiesta TEP.
La prevalencia del TVP post-cirugía, en particular ortopédica, es de aproximadamente el 20%–30%, la mayoría de esas trombosis es asintomática y resuelve completamente cuando se restaura la movilidad; sin embargo, algunos pacientes pueden presentar insuficiencia venosa crónica.
En una menor proporción de pacientes el trombo se impacta en el pulmón y da origen al TEP. (10)
La administración de heparina no–fraccionada (HNF) administrada a pacientes con TEV asintomático reduce significativamente la incidencia de la TVP y el TEP; por otra parte, la reducción de la TVP asintomática ha sido asociada con reducción del TEP. (10)
Dada la evidencia acumulada desde hace mucho tiempo la práctica más segura y efectiva para la prevención de la TVP y el TEP es la profilaxis del TEV en pacientes con factores de riesgo. En un paciente admitido a un centro médico el riesgo de TEV es sustancial, aunque frecuentemente poco reconocido.
Los factores de riesgo para TEV con frecuencia se distribuyen en toda la población hospitalaria: por lo tanto, la implementación rutinaria de profilaxis es crítica para reducir la incidencia de la TVP y el TEP.
En el ámbito de la salud pública están disponibles diferentes sistemas para guiar la administración de profilaxis; por ejemplo, el desarrollo y la distribución de guías de prevención y tratamiento del TEV, cuya adherencia por parte de los médicos todavía sigue siendo escasa.
Referencias:
1- Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996 Mar-Apr;26(2):65-71.
2- Lindblad B, et al. BMJ. 1991 Mar 23;302(6778):709-11.
3- Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989 Apr;82(4):203-5.
4- Kahn SR, et al. Arch Intern Med. 2004 Jan 12;164(1):17-26.
5- Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2257-64.
6- Geerts WH, et al. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.
7- Kucher N, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):969-77.
8- Goldhaber SZ, et al. Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1386-9.
9- Cohen AT, et al. Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):387-94.
10- Collins R, et al. N Engl J Med. 1988 May 5;318(18):1162-73.
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