Congreso ISTH – ¿Podrán los datos favorables y el aumento de la experiencia con los nuevos anticoagulantes orales alentar a los médicos a cambiar de tratamiento en los pacientes que reciben warfarina?
En los meses de junio y julio del 2013 se realizó el XXIV Congreso de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis en la ciudad de Ámsterdam, en Holanda. En él se analizó el uso de los anticoagulantes warfarina y dabigatran.
¿Qué ocurre cuando en un paciente tratado con dabigatran se presenta una hemorragia intracraneal? ¿Qué evidencia existe sobre su desenlace; es similar al que ocurre cuando el tratamiento es con warfarina, dada la gran experiencia que existe en dar concentrado de complejo protrombínico (CCP) a estos pacientes?
Los datos del estudio RE-LY indican que ante una hemorragia intracraneal, el pronóstico no es peor si el paciente recibe dabigatran en comparación a si recibe warfarina, de hecho, la supervivencia es mayor. No se sabe con certeza si el uso del CCP es efectivo en los pacientes que desarrollan hemorragia intracraneal tratados con warfarina.
¿Qué hacer si un paciente no responde al tratamiento con un nuevo anticoagulante oral?
La información que se tiene, basada en la evidencia más que en ensayos clínicos, sugiere que si el paciente no responde a los nuevos anticoagulantes orales se debe cambiar a la terapia tradicional, usualmente a la terapia puente con heparina y AVK.
Es importante enfatizar que ninguno de estos nuevos agentes ha sido evaluado en pacientes con cáncer. Por ese motivo, no debe tratarse a todos los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) de la misma manera. En los pacientes con cáncer, la absorción de estos fármacos pudiera no ser igual debido a trastornos renales o hepáticos. Es necesario disponer de más información en estos pacientes con ETV.
¿Cómo debe manejarse la terapia con estos nuevos anticoagulantes orales en los pacientes obesos, con un índice de masa corporal (IMC) mayor que 50 Kg/m2?
La mayoría de los casos en los que hay riesgo de hemorragia, se presenta en pacientes con bajo IMC. Se ha observado prácticamente con todos los nuevos anticoagulantes orales, que la función renal alterada, la edad avanzada y el bajo peso corporal, son los 3 principales factores que ameritan el uso de menores dosis del fármaco.
En el estudio EINSTEIN se incluyó un grupo de pacientes considerados obesos mórbidos, en los cuales no se observaron diferencias en los objetivos establecidos, respecto al resto de los pacientes. Aun así, la información a este respecto es limitada.
¿Cuál es la recomendación en los pacientes tratados con dabigatran que serán sometidos a cirugía?
De acuerdo con nuestro protocolo, y que ha sido llevado a cabo hasta ahora en más de 300 pacientes, se suspende el tratamiento con dabigatran 24 horas antes de la cirugía si la función renal es normal y el riesgo de hemorragias es estándar. Si la tasa de filtrado glomerular se encuentra entre 30-50 ml/min/1,73m2, o si existe un riesgo elevado de hemorragias, se suspende dabigatran 48 horas antes de la cirugía. Si están presentes ambos criterios, el tratamiento se suspende con 96 horas de antelación.
