EULAR 2010 La educación terapéutica del paciente: Un nuevo aliado para el manejo óptimo de la osteoartritis
Durante el Congreso 2010 de la European League Against Rheumatism (EULAR), efectuado en Roma, Italia, el Dr. Serge Perrot, del Servicio de Medicina Interna y Terapéutica del Hôpital Hôtel Dieu de la Université Paris Descartes, de París, Francia, expuso acerca de las variadas herramientas y recomendaciones disponibles con que cuenta el paciente y su importancia en el manejo de la OA.
La OA es un enfermedad con múltiples manifestaciones, tales como dolor, rigidez, trastornos psicológicos, limitación de la actividad e invalidez, que varían entre distintos pacientes y en diferentes momentos de la evolución en un mismo paciente. Esta diversidad determina la existencia de múltiples blancos y resultados terapéuticos evaluables, incluyendo la estructura de la articulación.
Las variadas herramientas y recomendaciones disponibles para el manejo de la OA en su mayoría han sido emitidas por profesionales de la salud. Sin embargo, el verdadero experto en su enfermedad es el propio paciente, que interactúa con todos los profesionales interventores.
Existen tres niveles de intervención: el primero es brindar información sobre la salud y cómo promoverla; el segundo es la educación sobre la salud, que incluye información tanto sobre la salud como la enfermedad, y su prevención para pacientes y su entorno; el tercero, y más complejo, es la educación del paciente (educación terapéutica) dirigida a limitar el impacto de la enfermedad, los efectos adversos del tratamiento y mejorar la adherencia al tratamiento.
El primer paso, el de la información, es importante como forma de sensibilización; un ejemplo es la Década del Hueso y las Articulaciones, impulsada por la Organización Mundial de la Salud en 2000, y que todavía no finalizó.
El segundo paso se administra en forma individual en cualquier momento de la atención médica, y está destinado a promover la salud y la calidad de vida, y debe estar disponible para todos. Un ejemplo de este tipo de intervención estandarizada lo provee el estudio ARTIST.
Según la OMS, el tercer nivel es un conjunto estructurado de actividades que consiste en “…ayudar al paciente y a su familia en adquirir el conocimiento y las competencias sobre la enfermedad y su tratamiento, para colaborar mejor con quienes lo atienden, y mejorar su calidad de vida”.
Las técnicas involucran una experiencia de aprendizaje planificado usando una combinación de métodos, tales como la enseñanza, los consejos, y la modificación del comportamiento, para que influyan sobre el conocimiento del paciente y su comportamiento respecto a la salud.
Todas las guías sobre OA recomiendan la educación del paciente y su manejo autónomo. El objetivo de la educación terapéutica del paciente es desarrollar un círculo virtuoso a través de la motivación, el desarrollo de habilidades, y un mejor conocimiento de la enfermedad y su tratamiento.
Los programas de manejo autoasistido de la artritis (Arthritis Self-Management Programs – ASMP), aplicables no sólo a la OA sino también a otras enfermedades reumáticas, han sido desarrollados sobre la base del programa de Stanford para el manejo de las enfermedades crónicas.
En varios ensayos clínicos estos programas han demostrado efecto fundamentalmente sobre resultados psicológicos, con efectos leves sobre el dolor, la calidad de vida y la limitación física.
Con un ASMP basado en la web, que implica 1 a 2 horas de conexión por semana durante 6 semanas, se demostró eficacia al año en 4 de 6 determinaciones de calidad de vida, pero no en las relacionadas con el estado de salud y la utilización de recursos sanitarios.
Pero la adición de ejercicios al ASMP dio como resultado una mejoría significativa del dolor, la fatiga, el número de ejercicios ligeros, y la amplitud de movimiento de la rodilla.
En un metaanálisis de educación terapéutica del paciente con OA se encontró que los programas basados en ejercicios tienen efecto significativo sobre la salud física y la evaluación global de la OA, pero sin efecto sobre la salud psicológica; mientras que los programas de manejo autoasistido tienen efecto sobre criterios psicológicos y sobre la evaluación global de la enfermedad.
Esta evidencia sugiere que combinando ambos programas se podrían obtener mejores resultados. La herramienta de evaluación de las necesidades educativas (ENAT), desarrollada en el Reino Unido y ya traducida y validada en 5 idiomas, incluyendo el castellano, es un cuestionario de 39 ítems distribuidos en 7 dominios que permite evaluar las necesidades educativas de cada paciente y adaptar el programa según las mismas.
Las barreras a superar a la hora de implementar programas de educación terapéutica de los pacientes incluyen:
• Las relacionadas con el médico.
• La falta de programas.
• La falta de conocimiento sobre su eficacia.
• La ausencia de servicios de derivación de otros profesionales.
• La falta de tiempo para ofrecer asesoramiento y consejo.
• La falta de conocimiento de fuentes específicas para OA para implementar cambios de conducta.
• La preocupación sobre la calidad de la intervención.
• El número insuficiente de pacientes en un momento determinado para generar una masa crítica para llevar adelante el programa.
Relacionadas con el paciente:
• La falta de conocimiento sobre que pueden hacer alguna diferencia.
• La falta de conocimiento de fuentes específicas para OA para implementar cambios de conducta.
• La falta de acceso a los programas, en el sentido de ser capaces de viajar o afrontar los costos.
• Las dificultades para estar cómodamente instalado durante las reuniones sobre los programas grupales formales.
En conclusión:
• En la OA, los programas deben ser especialmente adaptados para los pacientes ancianos, con modos simples de administración y creados a la medida de cada paciente.
• Las intervenciones de educación terapéutica del paciente deben reconocer las habilidades y experiencias previas de cada paciente, su ambiente hogareño y familiar, y las oportunidades que ellos necesitan para practicar sus habilidades y técnicas.
• En el futuro se debe involucrar a los pacientes para desarrollar estos programas.
• La educación terapéutica del paciente puede ser un método efectivo para mejorar los síntomas y reducir los costos de la OA; y representa un campo de investigación activa para mejorar el manejo global de la OA.
