ICID 2010 Más allá del cáncer cervical: La carga del cáncer no–cervical y otras enfermedades relacionadas con el HPV
Durante el 14vo. congreso realizado por ICID (International Congress of Infectious Diseases) desarrollado en Miami Estados Unidos, en el mes de marzo de este año, la Dra. Maura L. Gillison Profesora de Medicina, Jeg Coughlin Senior Chair of Cancer Research, Ohio State University. James Cancer Hospital and Richard Solove Research Institute Columbus, Ohio. Estados Unidos, disertó sobre el tema aseverando que numerosos factores participan en la asociación entre la infección por el HPV (Papilomavirus humano) y el cáncer. El primero está vinculado con las conductas sexuales, que —según lo han mostrado muchos estudios epidemiológicos— pueden incrementar el riesgo de cáncer debido a que posiblemente sea un factor que aumente la probabilidad de adquirir una infección por HPV, el cual sería el segundo factor implicado en esta asociación. El tercer factor es el grado de oportunidad de que esa infección por HPV progrese a cáncer.
La asociación entre infección por HPV y cáncer va más allá del cáncer de cuello uterino, ya que ha sido descrita en cánceres: anal, orofaríngeo, de pene, y de vagina y vulva. Los factores involucrados en estas asociaciones varían en cada uno de los cánceres. Por ejemplo, en cuanto a las características moleculares, en todos se distingue la presencia del ADN del HPV; pero la presencia de integración viral o de elevada carga viral es más evidente en el cáncer anal o en el orofaríngeo, en el que también es más característica la expresión de E6/E7.
Dentro de las características epidemiológicas, la asociación con conductas sexuales de riesgo es menos característica en el cáncer de pene.
Los estudios clínicos que evaluaron las vacunas contra HPV han contribuido a demostrar el grado de asociación entre la infección por HPV y el desarrollo de cáncer, particularmente en ano, vagina y vulva.
Los estudios de cáncer orofaríngeo han sido cancelados, y todavía no se ha logrado establecer claramente si las vacunas puedan tener un rol en la prevención de la infección persistente o en la de las lesiones precursoras del cáncer de pene.
En resumen, en 2007 la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer determinó que existía sufi ciente evidencia de un rol causal del HPV en los cánceres de ano, orofaringe, pene, vagina y vulva; pero que la del cáncer de cuello es la única localización en la que se ha podido demostrar fehacientemente la susceptibilidad a la carcinogénesis del HPV.
En los demás cánceres, la infección por HPV es igualmente común, pero su progresión a cáncer parecería ser más rara. La carga de enfermedad de los diferentes cánceres de cuello uterino que se asocian con la infección por HPV es controvertida. Las evidencias con respecto al impacto que tendría una vacuna contra el HPV sobre la incidencia del cáncer de cuello uterino son muchas; pero, con respecto al resto de los cánceres, parecería que su impacto sería sustancialmente menor. De todos modos, la infección por HPV es una causa necesaria para una proporción variable de casos de cánceres distintos al del cuello uterino.
En estas localizaciones con heterogeneidad etiológica, los cánceres asociados con HPV representan una entidad clínicamente diferente a la de los no vinculados con el HPV. Estos casos de cánceres asociados con la infección por HPV en general se presentan en los individuos más jóvenes, se asocian más frecuentemente con las conductas sexuales, tienen características basaloides con mayor frecuencia, están pobremente diferenciados en la anatomía patológica y tienen mejor pronóstico, en comparación con cánceres similares no–relacionados con el HPV (Gillison ML, et al. Cancer 2008; 113 [10 suppl]: 3036-3046).
La asociación con infección por HPV es más frecuente en el cáncer de cuello uterino (cercana al 100%) que en el resto: ano, 93%; orofaringe, 63%; pene, 36%; vagina, 64%; y vulva, 51%. Sin embargo, la proporción de casos causados por los serotipos 16 y 18 del HPV es mayor, ya que se sitúa entre el 86% y el 95%; frente al 75% del cáncer de cuello uterino.
Los cánceres no–cervicales asociados con el HPV representan más de 9 mil casos anuales en Estados Unidos, con igual proporción entre hombres y mujeres, siendo el orofaríngeo el que contribuye con mayor número de casos. Además, en ese país están asociados con un gasto de más de 250 millones de dólares por año.
En Estados Unidos, en los últimos años se ha asistido a cambios notorios en la carga de la enfermedad vinculada con los cánceres asociados con el HPV. En cuanto al cáncer cervical, según los datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados, perteneciente al Instituto Nacional del Cáncer de ese país (INC), en los últimos 30 años se registró una dramática reducción en la incidencia del carcinoma de células escamosas (tasa anual de cambio –2.8%, p <0.05) debido a la implementación de programas exitosos de screening, junto con un ligero aumento en la tasa de adenocarcinomas (tasa anual de cambio 1.0%, p <0.05).
Simultáneamente se observó un aumento leve en la incidencia de otros cánceres asociados con el HPV, como los de ano, orofaringe y vulva. Para valorar adecuadamente las modifi caciones en la incidencia del cáncer de cabeza y cuello es necesario recurrir al paradigma del sitio anatómico afectado como marcador subrogante a fin de identificarlos cánceres relacionados con el HPV y diferenciarlos de los no–relacionados.
Por lo general, los cánceres de cabeza y cuello relacionados con el HPV se ubican en la base de la lengua, en las amígdalas linguales y palatinas, en la orofaringe y en el anillo de Waldeyer; mientras que los no–relacionados con el HPV tienden a localizarse en lengua, encías, piso de boca y paladar, entre otros sitios.
Sobre la base de estas localizaciones, los datos del INC muestran que los cánceres de cabeza y cuello cervical no–relacionados con el HPV han disminuido su incidencia a partir de los años 80 del siglo pasado, cuando se demostró su asociación con el hábito de fumar, y con una tasa anual de cambio del –1.85%, p <0.05, mientras que los relacionados con el HPV se han incrementado dramáticamente, con una tasa anual de cambio del 5.22%, p <0.05.
El cáncer relacionado con el HPV se dio en individuos más jóvenes, y más frecuentemente en hombres. Analizando retrospectivamente las incidencias del cáncer de cabeza y cuello se observó una tendencia hacia el aumento en los casos de cánceres relacionados con el HPV a partir de la cohorte nacida en 1925.
Esto puede tener relación con mayor exposición al HPV debido a los cambios en las conductas sexuales, por ejemplo: el debut sexual más precoz, mayor número promedio de parejas sexuales y una mayor incidencia de las enfermedades de transmisión sexual, además del impacto de la epidemia del HIV.
La incidencia del cáncer anal ha sido creciente en los últimos 30 años, tanto en hombres como en mujeres (tasas anuales de cambio del 3.4% y del 2.0%, respectivamente, p <0.05). En el mismo período, el cáncer de pene redujo levemente su incidencia (tasa anual de cambio –1.2%, p <0.05), al igual que el de vagina: –1.4% , p <0.05); mientras que el de vulva aumentó levemente: 0.4%, p <0.05).
En conclusión, la infección por HPV es una causa establecida de cánceres, tales como anal, orofaríngeo, vaginal y vulvar en las mujeres; y anal, orofaríngeo y de pene en los hombres.
En todos los casos predominan los serotipos 16 y 18, lo cual sugiere un potencial para la prevención a través de la vacunación. Los cambios mencionados se acompañaron con una sustancial carga para la salud y la economía, con más de 9000 casos anuales, tanto en hombres como en mujeres. En los últimos años la carga de la enfermedad está aumentando debido a cambios en las conductas sexuales, principalmente en el adenocarcinoma cervical, y en los cánceres anal, orofaríngeo y vulvar.
