El cáncer cervical es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres jóvenes en Europa, detrás del cáncer de mama. Es una enfermedad de elevada mortalidad, a pesar de la detección precoz a través del screening. Cada año se diagnostican 33.400 casos de cáncer cervical y se producen unas 15 mil muertes por esta causa.
Sin embargo, si bien se trata de la manifestación más importante de la patología cervical debida al HPV, es tan solo el estadio final de progresión de las neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN), las cuales son considerablemente más frecuente. Se estiman además 163 mil lesiones cervicales precancerosas (CIN 2/3) y 554 mil lesiones cervicales de bajo grado (CIN 1). Por otra parte, el HPV no solamente causa enfermedad en el cuello uterino, también está asociado con un más amplio espectro de enfermedades del tracto genital femenino: se calculan más de 2000 pacientes con cáncer vulvovaginal y más de 30 mil lesiones vulvovaginales precancerosas. El HPV causa alrededor de un cuarto de millón de casos de verrugas genitales, que tienen un considerable impacto sobre la salud sexual.
Esta es la parte de la pirámide que tiene manifestaciones clínicas, pero a esto se debería agregar unos 30 millones de mujeres que sufren infección por HPV (diagnosticada por PCR) sin lesiones cervicales. Los tipos 6, 11, 16 y 18, que son los que están incluidos en la vacuna, causan la mayoría de las enfermedades genitales relacionadas con HPV: los tipos 16 y 18 producenel 75% de todos los cánceres cervicales y el 70% de las lesiones cervicales precancerosas, esto es alrededor de 25.000 y 112.000 casos por año en Europa. Junto a los tipos 6 y 11 son responsables del 50% de las lesiones cervicales de bajo grado (CIN ½), del 90% de los cánceres vulvovaginales y del 80% de las lesiones precancerosas vulvovaginales. Los tipos 6 y 11 generan aproximadamente el 90% de las verrugas genitales.
Las neoplasias intraepiteliales vulvares severas (VIN 2/3) tienen una incidencia de 2.9 casos por cada cien mil mujeres por año, con un total de 30 mil casos por año.
Su importancia radica en que es una lesión precursora del cáncer vulvar. En los últimos 30 años se ha registrado un significativo incremento de la incidencia de neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) severo en todo el mundo, especialmente en Estados Unidos, en donde ha aumentado 4 veces desde 1970 (Judson, 2006). Predominantemente es diagnosticado en mujeres jóvenes (menores de 50 años de edad) y se relaciona en un 85% con infecciones por HPV, más comúnmente por el tipo 16, seguido del 33 (Hampl, Obstet Gynecol 2006).
El cáncer vulvar tiene una incidencia de 2 casos por cada 100 mil mujeres por año (muy inferior a la del cáncer cervical, que es de 12 casos por cada 100 mil). En total se reportan en Europa alrededor de 2.500 nuevos casos por año. En Estados Unidos la incidencia del cáncer invasivo vulvar ha aumentado un 20% desde 1973, mientras que en la unidad de Displasia Clínica del Hospital Universitario de Dusseldorf se ha observado una duplicación en el número de casos registrados desde el año 1980. Este aumento en la incidencia del cáncer vulvar fue mayor en mujeres jóvenes (menores de 50 años de edad), las cuales representaban el 6% del total entre 1985 y 1988 y el 24% entre 1997 y 1999. Un 75% de los casos es HPV-inducido y el tipo de HPV más común es el 16. En la unidad de Displasia Clínica del Hospital Universitario de Dusseldorf, entre 1980 y 2007 también se ha observado un incremento en el número de casos de cáncer vulvar (53 en el período 1980-1989, 69 entre 1989 y 1998 y 102 entre 1998 y 2007) y en la frecuencia en mujeres menores de 50 años (11%, 25% y 41% respectivamente). El promedio de edad de las mujeres afectadas disminuyó de 65.6 años en el primer período hasta 57 años en el tercero. También se ha observado un cambio en la localización del cáncer vulvar: entre 1980 y 1989, la localización más común era en los labios (49%), mientras que entre 1998 y 2007 se localizó más a menudo entre el clítoris y la uretra (37%). En una cohorte de 48 pacientes con carcinoma vulvar se estudió la presencia de HPV, por detección de DNA por PCR y se observó que en las pacientes mayores de 56 años, el 77% tenía HPV, mientras que en las mujeres menores de 55 años, solamente el 41% eran positivas.
En la población estudiada, la distribución según tipos de HPV de los cánceres vulvares de alto grado (n= 183) fue la siguiente: 92% de los casos tuvieron detección de HPV, el 91% de tipos de alto riesgo: HPV 16 (79%), HPV 18 (3%), HPV 33 (11%) y HPV 31 (7%). Un 8% de las pacientes tuvo detección de tipos de bajo riesgo exclusivamente. En las mujeres con neoplasia intraepitelial vaginal (ValN) (n= 11) se encontró HPV 16 en 7 casos (70%), dos fueron otros tipos de alto riesgo y uno de bajo riesgo (Hampl, Obstet Gynecol 2006). También en esta cohorte se observó un promedio de edad más bajo en las mujeres con detección que en aquellas con PCR negativa (46 vs. 55 años en VIN 2/3 y 48 vs. 65 años en VaIN 2/3).
En conclusión, en VIN y VaIN más del 90% de las lesiones de alto grado son debidas a infección por HPV, siendo el HPV 16 el más común. En cáncer vulvar se ha registrado un dramático incremento de mujeres jóvenes (menores de 50 años de edad) en las últimas 3 décadas, siendo más del 75% de los casos en este grupo de edad inducidos por HPV (tipo 16 el más común). Por lo tanto, cada vez es más frecuente la detección de HPV en VIN, VaIN y cáncer vulvar y ocurre principalmente en mujeres más jóvenes.
Las lesiones benignas inducidas por la infección por HPV son la enfermedad cervical de bajo grado (CIN 1) y las verrugas genitales. En ocasiones la infección por HPV puede inducir cambios epiteliales de bajo grado desde el punto de vista histopatológico (neoplasia intraepitelial cervical, CIN 1), caracterizada por núcleos alargados e hipercromáticos. Las células preneoplásicas están restringidas a la membrana basal.
Las verrugas genitales son infecciones producidas por HPV de bajo riesgo, en un 90% de los casos se asocian con los tipos 6 y 11 de HPV. Son clínicamente aparentes en alrededor de un 1% de la población sexualmente activa de Estados Unidos y el riesgo estimado de desarrollar una verruga genital a lo largo de la vida es de alrededor del 10%. Son lesiones muy contagiosas: más del 75% de las personas desarrollan verrugas genitales cuando se exponen a ellas. Sin embargo, en un 40% de los casos se observa remisión espontánea. El tratamiento puede ser doloroso y complejo y con una tasa de recurrencia del 15% para las terapias con podofilina o con láser y del 65% con otros abordajes. Se trata de una enfermedad de gente joven, con un primer pico de incidencia entre los 16 y los 19 años, por lo que, si se quiere prevenir, se debe vacunar a los jóvenes antes de ese pico.
Es claro que el HPV tiene un tremendo impacto sobre la salud de la mujer. El cáncer cervical y sus lesiones precursoras son definitivamente las enfermedades más importantes, pero existe un impacto más amplio, que incluye al cáncer vulvar y vaginal junto a sus precursores y un impacto más precoz, que incluye a las lesiones cervicales, vulvares y vaginales de bajo grado y las verrugas genitales. La implementación de programas de vacunación probablemente provea amplios y tempranos beneficios en la mujer específicamente y en la salud pública en general.
