ESPID 2010: Mejorando el control de pertussis mediante la vacunación de refuerzo en adolescentes y adultos
En mayo de este año se realizó la 29º Reunión anual de la European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) en Niza, Francia. Durante la cita, el Dr. Johannes G. Liese, Profesor de Enfermedades Infecciosas Pediátricas e Inmunología del Hospital de Niños de la Universidad de Würzburg. Alemania disertó sobre la necesidad de implementar nuevas estrategias de vacunación de refuerzo para la prevención y control de pertussis en la población adolescente y adulta.
En 1996 se introdujo en Suecia la vacuna acelular de pertussis (Pa), por lo cual se comenzó a indicar la vacuna combinada difteria-tétanos-pertussis (DTPa) en lugar de la vacuna DT, en un esquema de 3 dosis (3-5-12 meses de edad). Rápidamente se alcanzó una tasa de cobertura muy elevada (98%-99% al año), lo cual permitió pasar, de una tasa de incidencia de 121 a 150 casos de pertussis por 100.000 habitantes en el período 1993-1995, a una tasa de 6-16 casos/100.000 entre 2001 y 2007. En la actualidad en ese país se utilizan dos vacunas contra pertussis: Pentavac® (vacuna aP de dos componentes) Infanrix® (vacuna aP de 3 componentes).
Esto fue confirmado en un estudio de caso y control que condujeron Liese, et al en Munich, Alemania (Liese, PIDJ 2001; ICAAC 2003) en el que se evaluó la eficacia a 5-7 años de la vacuna, observándose que la vacuna Biken® de dos componentes después de la cuarta dosis —y tras ese período de seguimiento— mantuvo una eficacia del 97% para prevenir pertussis típica.
Esta tasa fue similar a la observada luego de la tercera dosis (93%). De todos modos, la experiencia mostró que la duración de la protección provista por las vacunas contra pertussis sería de entre 6 y 12 años, dependiendo del contexto epidemiológico de cada región.
El análisis de la epidemiología de pertussis en Alemania durante los últimos 60 años arroja datos muy interesantes. En la ex Alemania oriental existía una muy elevada tasa de cobertura de la vacuna (90%-98%), junto con buena tasa de notificación de casos.
A partir de la introducción de la vacuna en los años 60 se observó una importante caída en el número de casos, hasta casi la erradicación en los años 90, con una tasa de incidencia de la enfermedad por debajo de un caso por cada 100.000 habitantes entre 1980 y 2000. Desde entonces comenzó a mostrarse un aumento, hasta alcanzar en la actualidad una tasa de incidencia de 39.3 casos/100.000 (Hellenbrand, BMC Infect Dis 2009).
Sin embargo, la distribución de casos en los últimos años no fue la tradicional, se ha producido un cambio, con disminución en los niños pequeños y aumento en los más grandes, adolescentes y adultos.
Tomando en conjunto los 5 estados de la ex Alemania oriental, donde el esquema de vacunación es de 4 dosis (2, 3 y 4 meses de edad, con un refuerzo a los 12-15 meses), se registra un pico en el número de casos entre los 6 y los 15 años de edad.
Sin embargo, en el estado de Saxony, donde a partir de 1998 se introdujo una dosis de refuerzo a los 5-6 años de edad, esto es, al inicio de la escolaridad, ese pico no se produjo.
Esto llevó a que en 2006 se implementara la administración de esa dosis de refuerzo en toda la región.
Un estudio conducido por Bailleux (Vaccine 2008) analizó la duración de la inmunogenicidad de la vacuna contra pertussis cuando se la administró en adolescentes, observándose que los títulos de anticuerpos contra los antígenos PT, FHA, PRN y FIM permanecían significativamente elevados, por lo menos 5 años después de la
vacunación.
En los adultos, la frecuencia de pertussis es importante. Diferentes revisiones sugieren que en cuadros de tos que persista por más de 7 días en la población adulta, entre el 10% y el 30% de las veces la causa será la infección por Bordetella pertussis. Esta situación explica la nueva situación epidemiológica, en la que los adultos jóvenes se constituyen en la fuente de infección de los niños pequeños, particularmente en los que todavía no están en edad de recibir la vacuna, o que aún no hayan completado su esquema.
El grupo de los niños menores de un año todavía tiene una tasa de hospitalizaciones por pertussis de entre 60 y 100 por 100.000 habitantes, la mayor parte debido al contagio a partir de adultos jóvenes.
Diversos estudios muestran que los padres son la fuente de infección en el 40%-50% de los casos, aunque también se debe considerar a los hermanos mayores y a los abuelos.
Por lo tanto, es necesario implementar nuevas estrategias de vacunación.
En Francia, donde existe un excelente y muy extendido programa de prevención de pertussis, en 1998 se introdujo la vacunación de refuerzo en adolescentes con resultados no del todo exitosos, por lo que en 2004 se decidió adoptar la estrategia de capullo, esto es, vacunar a todos los contactos cercanos a los niños menores de un año.
Esto redujo significativamente la tasa de hospitalizaciones en menores de 6 meses de edad. En 2008 se inició la vacunación de refuerzo en adultos, y los primeros análisis demostraron una importante caída en la hospitalización de niños pequeños.
En Alemania, el programa fue similar, con la generalización de la dosis de refuerzo preescolar desde 2006, y recomendación de refuerzo en adultos en 2009. También se incluyó la vacunación de determinados grupos de riesgo, como la inmunización selectiva de las nuevas madres, familias y contactos cercanos de los recién nacidos (estrategia de capullo) y la vacunación de los trabajadores de la salud cada 10 años.
Muchos países europeos han implementado la inmunización de adolescentes (Italia, Finlandia, Grecia, Irlanda, Suiza, Suecia, Bélgica, Alemania, Francia, Austria y Luxemburgo), pero muy pocos adoptaron la vacunación de los adultos (en Bélgica con la estrategia de capullo; en Alemania y Francia, como ya fue mencionado, y en Austria y Luxemburgo con un refuerzo cada 10 años).
En conclusión, tanto las vacunas acelulares como las a célula completa de pertussis son eficaces para controlar la enfermedad típica en niños, pero la duración de esa protección en general es de entre 5 y 7 años.
Los programas de vacunación en niños han fallado en eliminar la circulación de B. pertussis, y hoy en día, los adolescentes y adultos son el principal reservorio de la enfermedad, y a menudo la transmiten a los niños.
Son necesarias dosis de refuerzo de las vacunas DTPa para controlar la carga creciente de esta enfermedad a través de la instrumentación de la estrategia de capullo y de la inmunización regular de los adultos.
Hace algunos años, un grupo de expertos publicó la Iniciativa Global sobre Pertussis, la cual fue posteriormente revisada y actualizada en 2008. Allí se emitió una serie de recomendaciones para la prevención de esta enfermedad, tanto para la población general como para algunos seleccionados grupos de riesgo.
