MSDA 2012 – Manejo de la aterosclerosis: Triglicéridos, C-HDL y el riesgo de enfermedad coronaria
Del 16 al 20 de mayo del año 2012 se realizó la octava edición del MSDA, Metabolic Syndrome, type II Diabetes and Atherosclerosis Congress, en Marrakech, Marruecos. En la cita se analizó a relación entre los triglicéridos y el colesterol HDL como factores de riesgo para enfermedades cardiacas.
El C-HDL es fundamental para el metabolismo del colesterol, ya que se transporta desde sitios ectópicos —como las células espumosas endoteliales— hacia el hígado para ser metabolizado, ya sea vía excreción biliar o vía reciclado.
El C-HDL no sólo cumple con la función de transportar colesterol, también posee efectos pleotrópicos, tales como: antioxidantes, antiinflamatorios, antitrombóticos, reparadores y estabilizadores del endotelio.
La enzima CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein – Proteína transportadora de ésteres de colesterol) es la encargada de transportar colesterol esterificado desde la partícula C-HDL hacia la Apo B (LDL o VLDL) y triglicéridos (TG) en sentido contrario.
La CETP tiene efectos antiaterogénicos, como la captación de Apo B cargada de ésteres de colesterol para su excreción y estimulación de LCAT (formación de ésteres de colesterol) y efectos proaterogénicos, como la adquisición por parte de las células periféricas de la Apo B cargada de colesterol asociada a lipoproteínas, promoción de la excreción renal de C–HDL cargadas de TG y generación de LDL-c pequeñas.
Las situaciones más frecuentemente asociadas al descenso del C-HDL son: aumento de TG, diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y síndrome metabólico, luego siguen según frecuencia: trastornos genéticos y dislipidemias familiares.
Los niveles bajos del C-HDL están asociados con mayor incidencia de eventos cardiovasculares.
En el estudio PROCAM los valores bajos del C-HDL fueron predictores independientes del riesgo de enfermedad coronaria, aún con niveles bajos del C-LDL.
En el estudio TNT se observó que aun con cifras bajas del C-LDL controladas con estatinas los niveles bajos del C-HDL se asociaron con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (1).
En un metaanálisis de 29 estudios prospectivos se observó que los niveles elevados de TG fueron un factor de riesgo para eventos cardiovasculares, tanto en pacientes tratados con estatinas como con placebo.
Los niveles de TG mayores que 150 mg/dl se asociaron independientemente de la reducción del riesgo cardiovascular, aun cuando se alcanzaran niveles deseados del C-LDL con estatinas.
Los niveles bajos del C-HDL son un factor de riesgo cardiovascular, incluso en pacientes tratados con estatinas.
La combinación de elevación de TG y descenso del C-HDL se conoce como dislipidemia aterogénica, y se encuentra en pacientes con aumento del perímetro de cintura, obesidad visceral, hígado graso, insuficiencia renal, diabéticos o con síndrome metabólico.
El efecto perjudicial de esta dislipidemia fue observado en los estudios de Helsinki (2) y en el estudio de Quebec (3), en los cuales se observó incremento significativo de eventos cardiovasculares en individuos con esta dislipidemia.
No todos los sujetos con TG elevados tienen descenso del C-HDL. Los sujetos alcohólicos tienen aumento de los TG y del C-HDL.
El riesgo cardiovascular puede ser diferente, dependiendo de la etiología de la elevación de los TG. Hasta ahora, ha fracasado la elevación farmacológica del C-HDL.
En el estudio PROCAM la dislipidemia aterogénica incrementó significativamente la incidencia de los eventos cardiovasculares mayores.
La combinación de TG elevados y C-HDL bajo disminuyó la eficacia del tratamiento de reducción del C-LDL para prevenir eventos cardiovasculares, tal como se observó en los análisis retrospectivos de los estudios de prevención primaria y secundaria.
En un análisis retrospectivo el riesgo de dislipidemia aterogénica persistió luego de ajustar por diferentes varia- bles confundidoras que afectaban el C-HDL.
La detección de esta dislipidemia es útil para el diagnóstico del síndrome metabólico. Es un marcador útil para estratificar mejor el riesgo cardiovascular de pacientes con síndrome metabólico o diabéticos, lo que incluye pacientes con niveles bajos del C-LDL.
En un análisis del estudio MACROvascular residual risk (en múltiples centros, internacional, caso-control), en pacientes con C-LDL mayores que 130 mg/dl tratados, o no, por C-LDL elevado con eventos cardiovasculares se determinó si los niveles bajos del C-HDL o elevados de TG estaban asociados con un aumento significativo de eventos cardiovasculares luego de ajustar por factores convencionales de riesgo cardiovascular.
Los resultados mostraron un impacto sinérgico del aumento de TG y la disminución del C-HDL para eventos coronarios.
Para determinar la presencia de dislipidemia aterogénica los criterios más aceptados son TG menores que 150 mg/dl y C-HDL en hombres mas de 40 mg/dl y en mujeres mas de 50 mg/dl.
En los pacientes diabéticos la prevalencia de dislipidemia aterogénica es aproximadamente del 35%.
En pacientes diabéticos la presencia de dislipidemia aterogénica se ha relacionado con la predicción del riesgo cardiometabólico residual y la pérdida de la función de las células beta.
También se ha observado que incluso con cifras del C–LDL bien controladas con estatinas, el aumento del col–no–LDL en pacientes diabéticos incrementa significativamente el riesgo cardiovascular.
La disminución del C-HDL y/o la elevación de TG coexisten con aumento de Apo B 100, elevación de col–no–HDL, lo que refleja la concentración combinada de partículas con mayor poder aterogénico, incluyendo lipoproteínas ricas en TG (VLDL), IDL, LDL y LDL-c remanente. También coexisten con LDL pequeñas. Un estado en el cual los niveles del C-LDL reflejan pobremente la aterogenicidad global.
Cuando los valores de los TG son normales la mayoría de la ApoB está unida a la LDL-c y una mínima porción a VLDL; con el aumento de TG la Apo B está unida en mayor cuan- tía a VLDL-c y menos a LDL-c, dando lugar al col-no-HDL.
Las dietas no sanas contienen alto contenido de colesterol, lo que produce hiperinsulinemia prandial, estimulación de la glicólisis, más grasas saturadas y alto consumo de fructuosa.
Si esto se combina con obesidad inducida o heredada se produce un estado global corporal de resistencia a la insulina que conlleva un estado crónico portal compensatorio de hiperinsulinemia.
A través de la identificación de la dislipidemia aterogénica se puede identificar la presencia de aumento de las LDL-c pequeñas y densas o aumento del C-LDL, aumento de los niveles del col–no-HDL (aumento de las LDL pequeñas, VLDL, IDL y disminución del C-HDL), aumento de Apo B 100 (aumento de las LDL-c pequeñas, aumento de VLDL y de IDL, y disminución de Apo A1 (descenso del C-HDL y pérdida de Apo A1 después de remodelación de la HDL por CEPT y lipasas pancreáticas).
Para incrementar los niveles del C-HDL el tratamiento más efectivo es el cambio en el estilo de vida, el ejercicio, la reducción del peso corporal, consumir dieta sana, no excederse en el consumo de alcohol y el cese del hábito tabáquico.
El tratamiento farmacológico con niacinas, fibratos, estatinas y sus combinaciones es útil en ciertas circunstancias, pero no eleva los valores del C-HDL.
En la actualidad están siendo evaluadas diferentes drogas, sobre todo los inhibidores de la CETP, que hasta ahora no han demostrado eficacia.
En el contexto de un buen control de la glucemia y el C–LDL en el estudio ACCORD se evaluó el efecto de la combinación de fenofibratos + estatinas vs. estatinas sobre los eventos micro y macrovasculares.
Los resultados mostraron que en la población total la combinación no redujo la incidencia de eventos; sin embargo, en pacientes con dislipidemia aterogénica redujo significativamente la incidencia de los eventos cardiovasculares.
Los resultados del estudio ACCORD reforzaron la hipótesis de mayor riesgo residual en pacientes con dislipidemia aterogénica. En este estudio los pacientes con dislipidemia aterogénica, a pesar de alcanzar niveles del C-LDL de 80 mg/d el 70% tuvo eventos mayores cardiovasculares, comparados con los pacientes con dislipidemia aterogénica.
En los pacientes que recibieron la combinación el riesgo de eventos se redujo 31%, cifra concordante con la de los resultados obtenidos en los análisis retrospectivos de otros estudios.
Las guías europeas de 2011 para el manejo de las dislipidemias ante la presencia de dislipidemia aterogénica proponen iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida, revisar causas secundarias y controlar la adherencia al tratamiento.
Si la mejoría no fuese suficiente se puede considerar la adición de niacina o un fibrato, o intensificar el tratamiento con estatinas.
Referencias:
1- Barter P, et al. NEJM 2007; 357: 1301
2- Manninen, et al. Circulation 1992; 85: 37
3- Lamarche B, et al. Atherosclerosis 1996; 119: 235
