NOTICIA: LAS DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en niños, una enfermedad genética compleja. Se presenta con muchos fenotipos que pueden ser cambiantes a través del tiempo. Muchos niños presentan sibilancias durante los primeros años de vida, pero sólo el 15% desarrollan sibilancias persistentes y asma clínica, 60% son sibilantes transitorios y a los 6 años están libres de la enfermedad. En México se reportan 300,000 casos nuevos en promedio por año, en edades entre los pacientes de 1 a 14 años, significando un porcentaje elevado.
Los factores de riesgo que pueden desencadenar este problema: se incluyen alérgenos, infecciones virales, contaminación de las ciudades, la flora intestinal, nacimientos por cesárea, fumadoras pasivas y fumadoras durante el embarazo. Sobre la dieta materna en el embarazo y la lactancia materna no hay estudios concluyentes de cómo puede influir como factor desencadenante.
El desarrollo de atopía se asocia con un riesgo aumentado de persistencia y severidad del asma. En niños con sibilancias recurrentes en los primeros 6 meses de vida con antecedente de eccema hay más posibilidad que el asma sea persistente. La sensibilización alérgica persistente a los aeroalérgenos y alimentos como leche, huevo, se ha incrementado en los últimos años, como un factor predisponente para presentar asma.
En un estudio donde se midió que el promedio geométrico para niveles séricos de IgE fue mayor en niños con sibilancias en los últimos 12 meses demostró que: niños con antecedentes de asma materna tuvieron 2.4 veces más sibilancias en los últimos 12 meses. La sensibilización a ácaros con polvo casero se asoció 3.3 más veces de tener asma. La reactividad bronquial a alérgenos: ácaro, pelo de gato, se asoció a rinitis alérgica. Y la historia materna de eccema y de reactividad bronquial se asoció con mayor proporción de eccema en los niños.
Sabemos que la asociación de infecciones virales a asma exacerban a los pacientes hasta en un 80%. Es difícil, dado que las sibilancias episódicas y la tos son frecuentes en pacientes con asma, principalmente en menores de 3 años. Las infecciones virales se asocian a infecciones por rinovirus, adenovirus, VSR, metapneumovirus y otros. El virus sincicial respiratorio (VSR) es uno de los principales causantes de sibilancias, afecta a los niños con fenotipo TH1 y TH2, se sabe que para el año de edad 50-60% de los niños han sido afectados con VRS, el VSR es causante hasta de un 70% de bronquiolitis con liberación de citocinas TH2, leucotrienos y producción de granulación de eosinófilos. Los factores de riesgo para presentar asma están asociados a infección por virus sincicial respiratorio (VRS), tabaquismo pasivo, VRS y eosinofilia, atopía. El rinovirus del lactante es el patógeno más comúnmente asociado a infección de vías respiratorias superiores. El 30% de las hospitalizaciones son debidas a síntomas respiratorios en menores de 5 años y son causadas por rinovirus. El 45% de los mayores de 6 meses de edad con alguna atopía con infección por rinovirus se asocia a sibilancias o infecciones respiratorias. La respuesta del rinovirus en el organismo induce exacerbación de asma caracterizada por la inflamación neutrofílica, produciendo bajos niveles de interferón gamma. Por lo tanto, las infecciones respiratorias víricas son un importante desencadenante de asma y sibilancias en pacientes pediátricas. La dificultad en el diagnóstico y tratamiento del asma en niños es que determinados virus pueden causar o incrementar inflamación en las vías respiratorias, inducir síntesis de IgE específica (VSR), incrementar la hiperreactividad bronquial y modificar la respuesta frente a aero alérgenos.
En el diagnóstico de asma en niños de 5 años y menores se recomienda:
Para realizar el diagnóstico en este tipo de pacientes es importante tener en cuenta:
• Historia familiar de enfermedades alérgicas
• Presencia de eccema y rinoconjuntivitis en los primeros tres meses de vida
• Tos y sibilancias principalmente nocturnas
• Alergias a alimentos: leche, huevo, gluten
• Eosinofilia periférica
• Inicio por cuadros recurrentes de sibilancias
• Tos asociada a sibilancias
• Síntomas inducidos por ejercicio
• Síntomas de inicio temprano
• Test cutáneos alérgenos
Sabemos que la mayoría de los cuadros de asma se inician antes de los 6 años de edad. En la infancia el asma es más frecuente en los niños que en las niñas (en relación de 2:1.5v/1m); esta diferencia comienza a desaparecer a los 10 años y se invierte en los adultos. El 80-90% de los cuadros de asma se presentan antes de los 4 años de edad.
En sospecha de asma bronquial tomar en cuenta: historia clínica, exploración física, pruebas de función respiratoria, radiografía de tórax, electrocardiograma, gasometría, principalmente hacer diagnóstico diferencial y descartar: obstrucción mecánica, disfunción de cuerdas vocales, bronquitis crónica y enfisema, insuficiencia cardiaca, infiltrados pulmonares con esoinofilia, tromboembolismo pulmonar recurrente. Se deberá tener presentes estos eventos que pueden llevar por su similitud clínica a ser tomados por crisis asmáticas.
Confirmado el diagnóstico de asma, las metas del tratamiento son: el control del asma para obtener un control actual, definido por limitaciones actuales, y/o reducir los riesgos futuros, definido por riesgos futuros.
Para cada paciente existe un tratamiento específico para control de la enfermedad, así como para reducir los riesgos futuros y también los eventos adversos.
Neffen H. en el estudio publicado de AIRLA (2003) observó que sólo el 2.5% de los niños con asma bronquial alcanzaban los objetivos de control determinados por GINA (Global Initiative for Asthma) mostrando de esta forma la frecuencia de pacientes que no controlan los síntomas de la enfermedad a pesar del tratamiento. El estudio LA AIM (2011) sobre la clasificación del control del asma de los pacientes por síntomas demostró que el 92% de los pacientes en toda Latinoamérica se encontraban descontrolados o parcialmente controlados, y sólo el 8% se encontraban controlados. En México sólo el 9% de control con los pacientes. El número de inhaladores de rescate y de control usados por año (mediana), es el reflejo que en Latinoamérica se utilizaron más terapias de rescate que de mantenimiento. En México, se utilizan más fármacos de rescate que de mantenimiento.
Según las guías GINA la clasificación del control de asma en el manejo de episodio agudo es:
1. Revertir la obstrucción con broncodilatadores
2. Reducir la inflamación con corticoides
3. Corregir hipoxemia
En un estudio con tratamiento con anticolinérgicos para el asma aguda en niños con exacerbaciones de asma, los anticolinérgicos inhalados eran menos eficaces que los anticolinérgicos inhalados combinados con beta 2-agonistas. Es decir la combinación es mejor que los medicamentos por separado y la mejor manera de llegar a la vía aérea de estos pacientes es con el uso correcto de los dispositivos.
Las guías ALERTA recomiendan las cámaras porque: usa menos dosis, es más rápido y menos costoso. IDM+Cámara es igual menores dosis. La vía inhalatoria de elección en el tratamiento, con la técnica adecuada llegará un mayor porcentaje del fármaco a las vías aéreas. Para el tratamiento de mantenimiento están indicados los corticoides inhalados.
Se recomienda intentar alcanzar el control del asma a largo plazo con menor cantidad de medicación y con mínimo riesgo de efectos secundarios. Con un enfoque de escalonamiento terapéutico. Clasificar la gravedad de la enfermedad. Comenzar la terapia escalonada más apropiada para el nivel inicial de la enfermedad. Controlar tempranamente el asma y mantener el tiempo que sea necesario y realizar una reducción escalonada de la terapia cuando el control es bueno, mínimo de 3 meses. Buscar un equilibrio entre los objetivos de manejo de la enfermedad y los potenciales efectos secundarios. Antes de iniciar un nuevo medicamento estar seguro de la buena adherencia al tratamiento, adecuada técnica inhalatoria y eliminar factores precipitantes.
La acción de los esteroides inhalados: disminuyen los síntomas, mejoran la función pulmonar, disminuyen el número de intensidad de las crisis y disminuyen la hiperreactividad bronquial.
Conclusiones
• Muchos de los casos de asma inician síntomas en los primeros años de la vida.
• Gran número de menores de 3 años presentan sibilancias sin que posteriormente sean asmáticos.
• Para llegar al control del asma es necesario trabajar con una estrategia global, individualizada a largo plazo, tratamiento farmacológico, medidas de supervisión, control ambiental y fundamentalmente educación al paciente. Tratamiento de mantenimiento para la prevención de exacerbaciones. Tratamiento de las exacerbaciones.
• En México sólo el 9% de los pacientes esta controlado. El número de inhaladores de rescate y de control usados por año (mediana), es el reflejo que en Latinoamérica se utilizaron más terapias de rescate que de mantenimiento.
