Nuevas Guías ESC/ESH 2018 para el manejo de la hipertensión arterial en adultos
En el último European Society of Cardiology Congress 2018, realizado en Múnich, Alemania en agosto de 2018 se presentaron las nuevas Guías ESC/ESH 2018 para el manejo de la hipertensión arterial en adultos.
La hipertensión arterial es una enfermedad compleja que requiere atención médica continua con estrategias multifactoriales de reducción del riesgo, además del control de la presión arterial. Las recomendaciones son muy importantes para que los médicos diagnostiquen la patología a tiempo, sepan cuándo y cómo tratarla y además incorporen consejos sobre el estilo de vida y los diferentes tratamientos con medicamentos disponibles en el mercado.
Las nuevas Guías fueron realizadas, para actualizar en base a la evidencia científica, las recomendaciones que podrán ayudar al médico en el manejo de una amplia gama de pacientes con hipertensión arterial y pretende proporcionar objetivos generales de tratamiento. Las recomendaciones incluyen la detección, el diagnóstico y las acciones terapéuticas que se sabe, o se cree, que afectan favorablemente los resultados de salud de este tipo de pacientes.
Si bien hay un reconocimiento creciente relacionado al tratamiento individualizado de las personas con hipertensión arterial, de acuerdo a diversos factores como los valores de la presión arterial, la edad de los pacientes y si tienen o no otras enfermedades concomitantes, las nuevas recomendaciones buscan mejorar y actualizar los estándares de cuidado para asegurar que los médicos puedan seguir confiando en las Guías como las más legítimas y actuales para el cuidado de sus pacientes.
Los Chairpersons de la Sesión Científica fueron los doctores Bryan Williams de Londres, Reino Unido y Giuseppe Mancia de Milán, Italia. Los temas abordados incluyeron la clasificación y medición de la presión arterial para el diagnóstico de hipertensión, la evaluación clínica del paciente hipertenso, evaluación del daño orgánico mediado por hipertensión y estratificación del riesgo de enfermedad cardiovascular, los umbrales y valores objetivo de la presión arterial para el tratamiento antihipertensivo, el tratamiento de la hipertensión con intervenciones en el estilo de vida, tratamiento farmacológico y uso de dispositivos y las estrategias de tratamiento para la hipertensión en circunstancias especiales.
Diez recomendaciones a tener en cuenta y pautas sobre el tratamiento incluidas en las nuevas Guías ESC/ESH 2018 para el manejo de la hipertensión arterial en adultos
1.- Definición de hipertensión: hipertensión se define como una elevación persistente de la presión arterial sistólica ≥140 mmHg o presión arterial diastólica ≥90 mmHg, equivalente a un monitoreo de la presión arterial ambulatoria de 24 horas promedio de ≥130/80 mmHg o monitoreo de la presión arterial en el hogar promedio de ≥135/85 mmHg.
2.- Detección y diagnóstico de hipertensión: se deben crear programas de detección para garantizar que se mida la presión arterial en consultorio en todos los adultos, al menos cada 5 años y con mayor frecuencia en personas con una presión arterial normal alta. Cuando se sospecha la presencia de hipertensión, ésta se debe confirmar mediante mediciones repetidas de la presión arterial en consultorio, durante varias visitas, o mediante la medición de la presión arterial “fuera del consultorio” con el monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante 24 horas o el monitoreo de la presión arterial en el hogar.
3.- Cuándo considerar el tratamiento farmacológico de la hipertensión: los adultos con hipertensión grado 1 (presión arterial en consultorio 140-159/90-99) hasta 80 años de edad, deben recibir tratamiento farmacológico si la presión arterial no está controlada luego de un período de intervención en el estilo de vida solo. Para los pacientes de alto riesgo con hipertensión grado 1, o los pacientes con grados mayores de hipertensión (p. ej., hipertensión grado 2; ≥160/100 mmHg), el tratamiento farmacológico se debe iniciar conjuntamente con intervenciones en el estilo de vida.
4.- Consideraciones especiales para pacientes frágiles y adultos muy mayores: para las personas mayores de 80 años, que todavía no han recibido tratamiento para la presión arterial, se debe considerar el tratamiento cuando la presión arterial sistólica en consultorio sea ≥160 mmHg. La fragilidad, dependencia y expectativas del beneficio del tratamiento influirán la decisión de tratar a las personas >80 años de edad, en forma individual, pero a estos pacientes no se les debe negar o retirar el tratamiento, únicamente en función de su edad.
5.- ¿Cuánto se debe bajar la presión arterial? Se introdujo un ‘rango objetivo’ para la presión arterial tratada. La presión arterial sistólica en consultorio se debe bajar a <140 mmHg en todos los pacientes tratados, incluso pacientes adultos mayores independientes que pueden tolerar el tratamiento. El propósito debe ser una presión arterial sistólica objetivo de 130 mmHg para la mayoría de los pacientes, si se tolera. Incluso se deben considerar niveles más bajos de presión arterial sistólica en consultorio (<130mmHg) en pacientes <65 años de edad pero no en aquellos de 65 años o más. Se recomiendan niveles objetivo similares de presión arterial para los pacientes con diabetes. No se debe tener como objetivo una presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg porque el balance beneficio frente a daño se vuelve alarmante en estos niveles de presión arterial sistólica tratada. La presión arterial diastólica en consultorio se debe reducir a <80 mmHg.
6.- Tratamiento de la hipertensión—intervenciones en el estilo de vida son importantes: el tratamiento de la hipertensión comprende las intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico. Las intervenciones en el estilo de vida son importantes porque pueden retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o complementar el efecto hipotensor de éste. Además, las intervenciones en el estilo de vida como la restricción de sodio, la moderación del consumo de alcohol, una alimentación saludable, el ejercicio habitual, el control del peso y el cese del hábito tabáquico, todos tienen otros beneficios para la salud además de su impacto sobre la presión arterial.
7.- Inicio del tratamiento en la mayoría de los pacientes con dos fármacos, no uno: la monoterapia por lo general es un tratamiento inadecuado para la mayoría de las personas con hipertensión, especialmente ahora que los niveles objetivo del tratamiento para muchos pacientes son más bajos que en las guías previas. El tratamiento inicial con una combinación de dos fármacos ahora se debe considerar como el tratamiento habitual para la hipertensión. La única excepción sería en una cantidad limitada de pacientes con una presión arterial basal más baja cercana al nivel objetivo recomendado, quienes podrían lograr ese nivel objetivo con un solo fármaco, o en algunos pacientes adultos mayores o muy mayores frágiles, en quienes puede ser conveniente una reducción más moderada de la presión arterial.
8.- Una estrategia con un solo comprimido para tratar la hipertensión: El mal cumplimiento con la medicación hipotensora se relaciona directamente con la cantidad de comprimidos y es un factor importante que contribuye con las tasas de control inadecuado de la presión arterial. El tratamiento combinado en un solo comprimido es ahora la estrategia de preferencia para el tratamiento inicial combinado con dos fármacos de la hipertensión y para la combinación con tres fármacos cuando sea necesario. Esto controlará la presión arterial en la mayoría de los pacientes con un solo comprimido y debería mejorar las tasas de control de la presión arterial.
9.- Un algoritmo de tratamiento farmacológico simplificado: una combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de la angiotensina con un antagonista del calcio o diurético tiazídico/tipo tiazídico es el tratamiento inicial de preferencia para la mayoría de los pacientes. Para quienes requieren tres fármacos, se debe usar una combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o antagonista de los receptores de angiotensina con un antagonista del calcio y un diurético tiazídico/tipo tiazídico. Se deben usar bloqueantes beta cuando existe una indicación específica para su uso, p. ej. angina, luego de un infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o cuando es necesario el control de la frecuencia cardíaca.
10.- Manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos—más allá de la presión arterial: los pacientes hipertensos frecuentemente presentan factores de riesgo cardiovascular concomitantes. El tratamiento con estatinas se debe usar con mayor frecuencia en los pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida o riesgo de enfermedad cardiovascular moderado a alto de acuerdo con el sistema SCORE. También se ha observado beneficio con el tratamiento con estatinas en los pacientes hipertensos en el límite entre riesgo bajo y moderado. El tratamiento antiplaquetario, especialmente dosis bajas de aspirinas también está indicado para la prevención secundaria en pacientes hipertensos pero no para la prevención primaria, es decir, en pacientes sin enfermedad cardiovascular.
Las guías incluyen secciones/recomendaciones nuevas como: cuándo sospechar y cómo detectar las causas de la hipertensión secundaria; manejo de las emergencias hipertensivas; recomendaciones actualizadas sobre el manejo de la presión arterial en el accidente cerebrovascular agudo; recomendaciones actualizadas sobre el manejo de la hipertensión en mujeres y embarazo; hipertensión en diferentes grupos étnicos; efectos de la altitud sobre la presión arterial; hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica; hipertensión y fibrilación auricular y otras arritmias; uso de anticoagulantes orales en la hipertensión; hipertensión y disfunción sexual; hipertensión y tratamientos para el cáncer; manejo perioperatorio de la hipertensión: hipoglucemiantes y presión arterial; recomendaciones actualizadas sobre la evaluación y manejo del riesgo cardiovascular: (i) uso del sistema SCORE para evaluar el riesgo en pacientes sin enfermedad cardiovascular, (ii) importancia del daño orgánico mediado por hipertensión para modificar el riesgo cardiovascular, y (iii) uso de estatinas y aspirinas para la prevención de la enfermedad cardiovascular.
