OARSI 2011 – Avances en la comprensión científica de la osteoartritis
En septiembre se efectuó en San Diego (California, Estados Unidos), el World Congress on Osteoarthritis 2011 – OARSI 2011. En el evento organizado por la Osteoarthitis Research Society International se analizó el desarrollo en la comprensión de la osteoartritis. La osteoartritis (OA) es una enfermedad de etiología heterogénea con distintos mecanismos moleculares que llevan a la falla de la articulación.
Por ejemplo, la típica imagen radiológica de la OA con compromiso del compartimiento medial puede ser con- secuencia de lesiones deportivas, obesidad, factores genéticos, acromegalia, raquitismo, enfermedad ósea de Paget, etc., que pondrán en marcha mecanismos moleculares que conducirán al fenotipo final común que se denomina osteoartritis.
Se puede considerar a la OA como un proceso con una etapa molecular seguida de otra etapa prerradiográfica y luego radiográfica (la OA establecida clásica), que termina en el reemplazo total de la articulación.
El dolor puede estar presente a lo largo de todas estas etapas. Las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes y los biomarcadores han contribuido a definir las etapas moleculares y las prerradiográficas. La mejor comprensión de los mecanismos moleculares que caracterizan las etapas más precoces no sólo puede permitir intervenir antes de la etapa radiográfica sino también mejorar la terapia cuando la articulación haya fallado.
Los nuevos métodos para obtener imágenes, particularmente la resonancia magnética nuclear (RMN), han aportado valiosas observaciones.
Por ejemplo, la RMN de una rodilla con OA del compartimento medial mostrará lesiones del cartílago articular, pero típicamente también se observarán alteraciones del menisco, sobre todo extrusión meniscal.
No está claro si la extrusión meniscal inicia el proceso de la OA o si forma parte del proceso destructivo que compromete diferentes compartimentos de la articulación; pero si se pide una RMN de rodilla en un paciente de 60 años con OA y dolor seguramente se observará lesión del menisco, y será aconsejable recomendar al paciente no ver a un ortopedista (traumatólogo) porque probablemente le removerá el menisco.
Si bien tradicionalmente la OA ha sido considerada una enfermedad del cartílago, en realidad compromete toda la articulación. En la OA de rodilla el contraste con gadolinio aumenta la sensibilidad de la RMN y permite revelar la presencia de engrosamiento sinovial y derrame, lesiones de la médula ósea y quistes subcondrales.
El volumen sinovial correlaciona con la severidad de la OA según la escala de Kellgren-Lawrence y el estrechamiento del espacio articular. (1)
Esta observación sugiere que en realidad no hay dos tipos de paciente —uno con sinovitis y enfermedad inflamatoria y otro con enfermedad degenerativa— sino que la progresión del daño se acompaña con aumento de la inflamación.
El volumen sinovial también correlaciona con la presencia de osteofitos y la esclerosis subcondral (1); esta observación confirma que la OA es una enfermedad de toda la articulación, y también apoya la noción de que la OA es un continuo más que la combinación de dos fenotipos distintos.
Las fuerzas mecánicas que actúan sobre el cartílago pueden inducir un cambio catabólico en los condrocitos, y la degradación de la matriz a través de agrecanasas y metaloproteasas de la matriz (MMPs).
También se estimula la producción de mediadores inflamatorios, tales como óxido nítrico, IL-1, TNF-alfa, etc. que se retroalimentan induciendo un estado aún más catabólico con aumento de la producción de MMPs y apoptosis.
Los mediadores proinflamatorios antes mencionados junto con los productos de degradación del cartílago inducen cambios inflamatorios en la membrana sinovial. La naturaleza de las alteraciones del hueso subcondral está menos clara, pero parece que la reabsorción ósea es un fenómeno precoz en la OA.
La inflamación que tiene lugar en el cartílago, el hueso y la membrana sinovial puede reflejarse en determinaciones periféricas.
En pacientes con OA sintomática de rodilla —en comparación con controles de edad concordante— en dos distintas cohortes se encontró elevación de los niveles plasmáticos de prostaglandina (PG) E2.
En una de las cohortes también se encontró aumento de 15-HETE, derivado de la 15-lipooxigenasa, así como de los niveles plasmáticos de productos de degradación del colágeno tipo II usados como control interno.
Tanto la PGE2 como los productos de degradación del colágeno son presumiblemente liberados por las articulaciones inflamadas.
En este contexto —en un estudio de corte transversal n=174 pacientes con OA— se investigó si los leucocitos que circulan a través de la membrana sinovial y el hueso de la articulación con OA tienen alguna alteración característica.
Se encontró que los leucocitos de sangre periférica de pacientes con OA tenían niveles más elevados de ARN mensajero de IL-1, en comparación con los controles de edad concordante. (2)
Cuando se dividió a los pacientes con OA en: i) con IL–1 aumentada (al menos al doble) en los leucocitos; ii) con niveles normales; en comparación con los controles, se encontró que los pacientes con OA e IL–1 leucocitaria elevada tenían mayor puntuación WOMAC de dolor y WOMAC total, así como mayor dolor basal en la escala visual análoga (VAS).
Probablemente, los biomarcadores más importantes sean los que tengan valor pronóstico, y que permitirían predecir cuáles serán los pacientes con OA que progresarán.
Se ha encontrado que en pacientes con OA de rodilla a lo largo de 24 meses la sobreexpresión de IL-1 y COX-2 en leucocitos de sangre periférica y el aumento de la MMP-9 plasmática se asocian con mayor velocidad de progresión del estrechamiento del espacio articular.
El estrechamiento del espacio articular de la rodilla en pacientes con OA es (en promedio) de 0.1–0.2 mm por año. En los pacientes con elevación de los biomarcadores antes mencionados la velocidad de progresión fue de 0.5 – 0.6 en 2 años, en contraste con los pacientes con OA sin elevación de estos biomarcadores, en los cuales la velocidad de progresión estuvo por debajo de la media, en al- rededor de 0.07–0.09 mm en 2 años.
En síntesis:
• Los acontecimientos moleculares caracterizan a la OA prerradiográfica, y pueden diferir entre distintos fenotipos clínicos.
• La fase radiográfica de la OA es una enfermedad de toda la articulación.
• Los procesos inflamatorios dentro de la articulación se reflejan en hallazgos inflamatorios fuera de la misma (PGE2 y MMPs séricas, IL-1 y COX-2 leucocitaria) que pueden servir como biomarcadores pronósticos de la progresión de la enfermedad.
Referencias:
1- Krasnokutsky S, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 2983-2991
2- Attur M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 1908-1917
