OARSI 2011 – Futuro papel de la medicina personalizada en la osteoartritis
En el último World Congress on Osteoarthritis (OARSI 2011), celebrado en San Diego (Estados Unidos) y organizado por la Osteoarthritis Research Society International, se abordó la tendencia de personalizar el tratamiento de la osteoartritis dependiendo del perfil de cada paciente.
En la práctica clínica la terapéutica de la osteoartritis (OA) plantea múltiples desafíos por tratarse de un trastorno multirregional complejo que puede afectar diversas articulaciones, o sólo una, y acompañarse con distintas manifestaciones y no sólo con dolor.
Los factores de riesgo sistémicos y específicos de cada sitio son variables, y cada vez más se reconocen numerosas formas secundarias y fenotipos.
Todos estos factores contribuyen a la necesidad de un enfoque personalizado, ya que existe suficiente incertidumbre sobre el proceso de la enfermedad.
Tradicionalmente, la OA ha sido simplemente considerada una enfermedad caracterizada por la pérdida de cartílago.
Actualmente se reconoce que también están implicados: el hueso subcondral y los factores biomecánicos y neuromusculares; y, por encima de esto, puede haber sinovitis. La presencia de síntomas crónicos lleva al comportamiento típico del trastorno crónico por dolor.
Los pacientes con OA frecuentemente tienen comorbilidades relevantes, tales como —por ejemplo—: hipertensión o insuficiencia renal, que complican la terapia con antiinflamatorios no–esteroides (AINES). Es común que los síntomas no respondan al tratamiento, a tal punto que la recomendación habitual es probar un AINES tras otro hasta encontrar el que más satisfaga al paciente.
Parte del problema se origina en la manera en que se reportan los resultados de los ensayos clínicos a través de la respuesta promedio, ya que una misma respuesta promedio se puede obtener si el 10% de los pacientes experimenta una gran respuesta, o si el 100% experimenta una pequeña respuesta; y ambas situaciones son muy diferentes.
Tanto la variabilidad de la respuesta individual de los pacientes como la presencia de comorbilidades hace que la relevancia de los algoritmos terapéuticos —que muchas veces son solamente prescriptivos— sea sólo relativa.
Por ejemplo, la dosis máxima de 4 g diarios de paracetamol hoy en día se considera demasiado tóxica; por su parte, ibuprofeno se asocia con riesgo cardiovascular, y si también se lo asocia con paracetamol habrá toxicidad sinérgica.
Estas limitaciones están comenzando a ser reconocidas, y los criterios de respuesta OMERACT–OARSI, por ejemplo, incorporan el concepto de que algunos pacientes responden y otros no.
Las guías de EULAR para la OA de la mano también consideran que la terapia debe ser individualizada teniendo en cuenta los factores de riesgo, el tipo de OA, la inflamación, el nivel de dolor, la severidad, la invalidez, la calidad de vida, las comorbilidades y las medicaciones concomitantes, además de los deseos del paciente.
La medicina personalizada es un modelo que enfatiza la individualización de la atención de la salud con decisiones y prácticas adaptadas a los sujetos en todas las formas posibles.
La terapia del cáncer fue pionera en el uso de marcadores, por ejemplo genéticos, para estratificar el tratamiento. Sin embargo, cualquier elemento, como los antecedentes personales y familiares, u otros, puede ser usado para establecer la medicación, la dosis apropiada y las medidas preventivas.
En el caso de la OA, la presencia de obesidad podrá modificar las recomendaciones sobre el ejercicio o la decisión de usar corticoides; lo mismo ocurre con la insuficiencia renal, que influye sobre la elección de las terapias más adecuadas.
La biomecánica de la articulación es buen ejemplo, ya que los dispositivos ortopédicos más apropiados varían, por ejemplo, según la deformidad de una rodilla sea en varo o en valgo. En el primer caso se pueden usar tutores ortopédicos; mientras que las plantillas en cuña parecen funcionar mejor en valgo.
El pinzamiento fémoro-acetabular es un factor de riesgo para la OA de cadera, pero la forma en leva (cam) y pinza (pincer) probablemente requieran distintos tratamientos. La patela alta es un factor de riesgo para la OA patelo-femoral.
En contraste con las formas localizadas de OA —en las cuales predominan los factores locales— en las formas más generalizadas de OA predomina el componente inflamatorio, con un perfil de citokinas que puede ser similar al de otras enfermedades inflamatorias, aunque con una distribución más focal.
La presencia de sinovitis correlaciona con la presencia de pérdida de cartílago y dolor, y predice la pérdida de cartílago en la OA de rodilla. Estas observaciones han llevado a ensayar agentes antiinflamatorios biológicos en estas formas con mayor componente inflamatorio, tal como la OA erosiva de la mano.
Por otro lado, la presencia de lesiones del hueso subcondral abre la posibilidad de terapias para la OA dirigidas al hueso, tales como, por ejemplo: bisfosfonatos, calcitonina o PTH.
En síntesis:
• El tratamiento de la OA provee un paradigma para la medicina personalizada debido a la presencia de:
– múltiples subfenotipos;
– múltiples comorbilidades;
– respuesta variable a distintos tratamientos;
– las preferencias de los pacientes;
– las condiciones ambientales.
