OARSI – Eficacia de condroitín sulfato en la Osteoartritis: Ensayos clínicos aleatorizados y a doble-ciego
OARSI – Congreso Mundial en Osteoartritis en Filadelfia , Estados Unidos . – En una de las ponencias se revisaron las ventajas del uso condroitín sulfato en la Osteoartritis.
Una intervención terapéutica integral para la OA debería mejorar los síntomas de la enfermedad, la función y la calidad de vida del paciente, retardar la progresión de la enfermedad (modificar el curso de la enfermedad), y poseer un buen perfil de seguridad.
Dentro de las terapias dirigidas al dolor de la OA no debe olvidarse que la base son las medidas no–farmacológicas, tales como la reducción del peso, la educación del paciente, la terapia física y ocupacional, y los ejercicios aeróbicos.
Después se agregan las drogas analgésicas y, finalmente, la cirugía. Las drogas sintomáticas de acción lenta, como el condroitín sulfato, se incluyen dentro del primer paso de la terapia farmacológica del dolor de la OA (4).
El tamaño del efecto de una intervención terapéutica es igual a la media del efecto placebo menos la media del efecto de la intervención y luego dividido por el desvío estándar. Un tamaño de 0.2 se considera un efecto pequeño; de 0.5, moderado; y de 0.8, un gran efecto.
En el caso del dolor, el tamaño del efecto del placebo es importante, del orden de 0.55, y debe ser tenido en cuenta al comparar nuevas drogas contra las más antiguas.
Además, el tamaño del efecto placebo varía según la localización de la OA; por ejemplo: la media es de 0.8 en la OA de la mano, pero de 0.37 en la de cadera (5).
Con las terapias no–farmacológicas en la OA de cadera el tamaño del efecto promedio sobre el dolor es relativamente bajo, de 0.25.
En cuanto a las terapias farmacológicas, el tamaño del efecto promedio sobre el dolor es de 0.39, algo mejor, pero igualmente modesto.
Condroitín sulfato está disponible en diversas formulaciones —algunas de venta libre— que no son necesariamente de pureza adecuada ni de grado farmacéutico.
El siguiente análisis se limita a los ensayos y meta análisis realizados con condroitín sulfato de grado farmacológico.
Un estudio reciente en pacientes con OA de rodilla comparó la administración una vez al día de condroitín sulfato 1200 mg en forma de gel contra la administración tradicional de 400 mg de condroitín 4&6 sulfato tres veces al día en forma de cápsulas, y contra placebo.
Ambos regímenes de dosificación fueron significativamente superiores a placebo en términos del índice de Lequesne (p menor que 0.001) y dolor sobre la escala visual analógica (p menor que 0.01) a los 3 meses de tratamiento, sin diferencias entre las dos formulaciones (6).
Estos resultados indicaron que la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de la administración una vez al día de un sachet de 1200 mg de condroitín sulfato fue equivalente a la administración 3 veces al día de la formulación tradicional en cápsulas.
El ensayo FACTS evaluó el efecto sintomático de condroitín sulfato sobre la OA de la mano con un diseño aleatorizado, a doble-ciego y controlado contra placebo. Los pacientes debían tener OA de la mano según los criterios del Colegio Estadounidense de Reumatología, 40 años de edad o más, dolor articular habitual espontáneo de 40 mm o más en la escala visual analógica, y una puntuación de Dreiser de 6 o más en el índice funcional de OA de la mano (FIHOA).
El tratamiento consistió en 800 mg diarios de condroitín 4&6 sulfato (la dosis mínima efectiva) o placebo durante 6 meses.
Se usaron comprimidos de paracetamol de 500 mg como medicación de rescate que debían ser interrumpidos, como mínimo, 24 horas antes de cada visita. Los AINES (Anti Inflamatorios No ESteroides) no estuvieron permitidos, excepto 100 mg diarios de aspirina.
Las variables primarias fueron: el dolor global medido sobre la escala visual analógica y la puntuación de Dreiser del FIHOA.
Las variables secundarias fueron: la mejoría global, la fuerza de prensión, la duración de la rigidez matutina, el consumo de medicación de rescate y la seguridad.
Se evaluaron 562 pacientes, de los cuales 162 fueron aleatoriamente designados (población por intención de tratar), 80 a condroitín sulfato y 82 a placebo.
El ensayo fue completado por 72 pacientes del grupo de condroitín sulfato y 67 del grupo placebo (población por protocolo). Las características basales fueron comparables entre ambos grupos.
El dolor global fue 54.9 ± 14.2 mm en el grupo de condroitín sulfato y 53.6 ± 14.2 en el grupo placebo, y la puntuación de Dreiser fue 11.0 ± 4.1 y 10.3 ± 3.8, respectivamente.
El dolor espontáneo global se redujo progresivamente en el grupo de condroitín sulfato, pero la diferencia con el grupo placebo fue estadísticamente significativa recién al sexto mes (p menor que 0.05).
Lo mismo ocurrió con la puntuación de Dreiser, con una mejoría estadísticamente significativa (p menor que 0.001) con condroitín sulfato versus placebo sólo al sexto mes de tratamiento.
Entre las variables secundarias la única que mostró una mejoría estadísticamente significativa, en comparación contra placebo, fue la duración de la rigidez matutina (7) (p menor que 0.05).
En el estudio de Zurich —orientado a evaluar la capacidad de condroitín sulfato para modificar la evolución de la OA— no se encontró efecto sobre el dolor en pacientes con OA de rodilla al cabo de 2 años de tratamiento.
La ausencia de efecto estuvo relacionada con la baja puntuación WOMAC de dolor (Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index) al ingreso al estudio (2.5 ± 1.6 en una escala de 0 a 10), ya que no se exigió una puntuación mínima.
El ensayo STOPP también estuvo destinado a evaluar el efecto de condroitín sulfato sobre la progresión de la OA de rodilla a lo largo de 2 años en 600 pacientes.
En este caso, el dolor basal fue de alrededor de 57 mm sobre la escala visual analógica y de alrededor de 40 mm en la escala WOMAC de dolor.
El dolor global mostró un descenso, tanto en el grupo placebo como en el de condroitín, pero la reducción fue más abrupta con condroitín, de modo que al cabo de un año la diferencia fue estadísticamente significativa; no obstante, de allí en más el nivel de dolor fue muy bajo en ambos grupos y la diferencia ya no resultó significativa(8).
Lo mismo ocurrió con el dolor en la escala WOMAC de dolor.
A los 6 meses de tratamiento la proporción de pacientes con más del 40% (53% versus 45%; p es igual 0.04), 60% (41%versus 32%; p es igual 0.03) y 80% (29% versus 18%; p es igual 0.001) de reducción del dolor fue significativamente mayor en el grupo tratado con condroitín sulfato, en comparación contra placebo.
El metaanálisis de todos los ensayos clínicos —que compararon condroitín sulfato de grado farmacéutico contra placebo usando datos de pacientes individuales— encontró un tamaño de 0.66 del efecto de condroitín sulfato sobre el dolor a los 6 meses de tratamiento, que corresponde a un efecto de moderado a grande.
La evaluación global de eficacia, tanto por parte del paciente como del médico, resultó claramente superior a favor de condroitín sulfato; mientras que la evaluación de tolerabilidad —también tanto por parte del paciente como del médico— fue similar entre placebo y condroitín sulfato. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a los acontecimientos adversos.
Teniendo en cuenta la nueva evidencia disponible las recomendaciones de OARSI de 20104 consideran la evidencia a favor del efecto sintomático de condroitín sulfato como IA, con un tamaño mayor del efecto sobre el dolor que el de las recomendaciones OARSI previas (0.75 versus 0.52 previamente).
En conclusión:
• Condroitín sulfato oral es una droga sintomática de acción lenta en la OA (SYSADOA [Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis]) que mejora el dolor y la función en los pacientes con OA de rodilla.
• Un metaanálisis basado en datos individuales de los pacientes a los 6 meses encontró un tamaño de 0.66 del efecto para el dolor.
• Condroitín sulfato es un compuesto recomendado para la OA de rodilla y de cadera por las guías de EULAR y OARSI.
• La tolerabilidad de condroitín sulfato es de buena a excelente.
• Carece de problemas de seguridad.
Referencias
4 Zhang W, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis; part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis and Cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society 18, 476–99 (2010).
5 Zhang W, Robertson J, Jones A C, Dieppe, PA & Doherty M. The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of the Rheumatic Diseases 67, 1716–23 (2008).
6 Zegels B, Crozes P, Uebelhart D, Bruyère, O & Reginster JY. Equivalence of a single dose (1200 mg) compared to a threetime a day dose (400 mg) of chondroitin 4&6 sulfate in patients with knee osteoarthritis. Results of a randomized double blind placebo controlled study. Osteoarthritis and Cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society 21, 22–7 (2013).
7 Gabay C, Medinger-Sadowski C, Gascón D, Kolo F & Finckh A. Symptomatic effects of chondroitin 4 and chondroitin 6 sulfate on hand osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial at a single center. Arthritis and Rheumatism 63, 3383–91 (2011).
8 Kahan A, Uebelhart D, De Vathaire F, Delmas PD & Reginster J-Y. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis and Rheumatism 60, 524–33 (2009).
Ver artículos de Reumatología e Inmunología
