En marzo se realizó en Amsterdam, Holanda, el 13th European Congress Perspectives in Lung Cancer – PLCC 2012. En el evento celebrado en los Países Bajos se revisaron las directrices actuales para el tratamiento del cáncer de pulmón.
Se debe señalar que la morfología broncoalveolar ya no se clasifica como un subtipo especial, ahora se la determina como adenocarcinoma, subtipo mixto, tal como indica la Organización Mundial de la Salud.
Por otra parte, los tumores clasificados como cáncer de pulmón de células no–pequeñas (NSCLC) no especificados de otro modo (NOS) requieren tinciones especiales para diferenciar “NSCLC, favorece adenocarcinoma” o “NSCLC, favorece células escamosas”; la clasificación permanece como NSCLC–NOS enel caso de que no se pueda clasificar después de las tinciones especiales.
Finalmente, el carcinoma de células grandes es un diagnóstico de exclusión y no se puede realizar a partir de una pequeña biopsia o de la citología; para el diagnóstico se requiere el espécimen resecado.
La histología sigue siendo una consideración importante para la selección del tratamiento, tal como lo demuestran los resultados de ensayos recientes, como E4599 (1) y JMBD (2), en los cuales los pacientes con adenocarcinoma tuvieron mejor supervivencia que la de los pacientes con otros subtipos histológicos.
Para estas diferencias hay correlatos moleculares, tal como la expresión intratumoral de VEGF-A por inmuno histoquímica (IHC), que se asocia con diferencias en la supervivencia a los 5 años en pacientes con adenocarcinoma de pulmón en estadios precoces (3).
Otro biomarcador molecular importante para determinar la selección del tratamiento es el estado de mutación del receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR); tal como se ha demostrado en pacientes asiáticos en los estudios IPASS y OPTIMAL, y más recientemente también en pacientes europeos en el estudio EURTAC.
Actualmente se pueden detectar mutaciones de distinto tipo en el 54% de los adenocarcinomas de pulmón, y se dispone de agentes dirigidos contra todas las mutaciones; de modo que para seleccionar la terapia más adecuada será preciso evaluar un panel de mutaciones y de no–mutaciones individuales. Los ejemplos son: el uso de crizotinib en los casos con translocaciones de ALK (fusión EML4ALK), onartuzumab en tumores Met-positivos, y afatinib en los casos con la mutación T790M de EGFR.
El paciente con sospecha de cáncer de pulmón es sometido a estudios radiológicos, broncoscopia y cirugía, y las muestras obtenidas se utilizan para el diagnóstico y la determinación de biomarcadores pronósticos mediante IHC, hibridización in situ (FISH) o PCR. Con esta información se decide la terapia dirigida más apropiada.
Los dos desafíos más importantes que se plantean son: el tiempo aceptable máximo para la evaluación diagnóstica, y el tamaño óptimo de la muestra del tejido para la evaluación.
Otros desafíos que plantea el proceso diagnóstico incluyen: la coordinación entre disciplinas médicas y la obtención de suficientes muestras de buena calidad para la realización de múltiples determinaciones en la fase preanalítica.
En la fase analítica, la estandarización metodológica, además de consideraciones técnicas; y en la interpretación se requiere un entrenamiento adecuado y retroalimentación clínica.
Las reuniones del comité de tumores son probablemente las ocasiones más apropiadas para asegurar la obtención de muestras apropiadas de tejido; la estandarización se logra usando métodos diagnósticos validados. Finalmente, se deben establecer programas de entrenamiento para nuevos biomarcadores y guías.
En conclusión:
• Es esencial establecer el diagnóstico histológico y molecular para permitir la selección óptima del tratamiento:
– adenocarcinoma versus no–escamoso versus escamoso;
– estado de mutación de EGFR.
• Se deben considerar pruebas adicionales para nuevos marcadores moleculares; por ejemplo: la translocación de ALK y la expresión de Met, que requieren:
– más tejido;
– mejor coordinación multidisciplinaria;
– métodos diagnósticos validados.
Referencias:
1- Sandler A, et al. J Thorac Oncol 2010; 5: 1416 – 1423.
2- Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008; 26: 3543 – 3551.
3- Nakashima T, et al. Med Sci Monit 2004; 10: BR157-BR165
