¿Por qué individualizar la selección del tratamiento en la DM2?
En la actualidad se dispone de suficientes argumentos que justifican el tratamiento individualizado de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Algunos aspectos a tener en consideración:
• Heterogeneidad de la DM2
– De la diabetes
-De los pacientes
• Objetivos individualizados y compuestos
• Fármacos con mecanismos de acción y efectos diferentes
HETEROGENEIDAD DE LA DM2
La fisiopatología de la DM2 es compleja, ya que están involucrados tanto el grado de resistencia insulínica del paciente como el grado de déficit de secreción de insulina por afectación de la célula β pancreática.
En general, después del primer examen médico, es posible determinar cuál de estos factores es el predominante en un paciente. Sin embargo, esta situación se complica por la existencia del denominado octeto ominoso, constituido por ocho mecanismos fisiopatológicos que intervienen en la hiperglucemia de los pacientes con DM2.
Además de la fisiopatología de la diabetes, las características de cada paciente influyen sobre la heterogeneidad de esta patología. Una de estas características es el sobrepeso-obesidad. Según el estudio Di@bet.es, realizado en España, el 70% de los pacientes con DM2 tiene sobrepeso u obesidad2. Por lo tanto, éste es un factor que hay que tener muy presente en el manejo de la enfermedad.
Además de la obesidad existen otros factores determinantes de la hiperglucemia, conocidos en su conjunto bajo el nombre de síndrome metabólico. De acuerdo con el estudio Diabcontrol3, la obesidad abdominal y la hipertensión arterial son los dos factores más prevalentes entre los pacientes españoles con DM2 (70,1% y 74,7%, respectivamente); en este estudio también se conoció que el 87% de los pacientes presentaba obesidad abdominal y/o dislipemia aterogénica3.
La importancia de estos datos radica en la orientación sobre la distribución de la adiposidad; probablemente en el futuro sea posible que esta distribución tenga mayor relevancia que el índice de masa corporal (IMC). Aún así, este factor no es del todo determinante; se sabe que el 20% de los obesos con perímetro de la cintura elevado tiene un fenotipo metabólico saludable. Esto probablemente obedece a que el exceso de grasa sea subcutáneo y no visceral3.
Otro aspecto importante en la DM2 es la progresión de la fisiopatología. En este sentido, un paciente recién diagnosticado no tiene nada que ver, fisiopatológicamente, con un paciente con 10 años de evolución. Si bien la resistencia a la insulina es un fenómeno que se mantiene estable durante toda la vida del paciente (por lo que su tratamiento debe ser permanente), la fisiopatología de la DM2 es dinámica y viene determinada por la propia insulinemia, la cual disminuye progresivamente a medida que progresa la enfermedad.
Desde el punto de vista de la heterogeneidad de los pacientes, es necesario destacar un fenómeno muy importante que sucede cada vez con más frecuencia y hace referencia al diagnóstico de la DM2 en edades más precoces. Desde el punto de vista terapéutico estos pacientes son muy importantes, ya que son los de peor pronóstico. Si un paciente es
diagnosticado en edad precoz es indicativo de que tiene una fisiopatología de la enfermedad más agresiva que le confiere un riesgo adicional, y tiene por delante muchos años para desarrollar numerosas complicaciones.
Con el fin de ilustrar el riesgo que representa el inicio precoz de la DM2 versus el inicio habitual, en la figura 2 se representa el riesgo relativo de infarto de miocardio (IM) en pacientes de la misma edad y sexo. En general, los de inicio precoz tienen cinco veces más riesgo de presentar IM en comparación a los de inicio habitual. Las mujeres, en particular, tienen 10 veces más riesgo.
En relación con los pacientes mayores, representan una población heterogénea importante en términos de funcionalidad y expectativas en el manejo de la DM2.
OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS Y COMPUESTOS
Como ya se ha mencionado anteriormente, no es posible tratar a todos los pacientes de la misma manera. Algunos pacientes con DM2 recién diagnosticada serán controlados fácilmente, tendrán una expectativa de vida alta y recibirán un tratamiento que no conlleva riesgos.
Por el contrario, otros pacientes presentarán DM2 de larga duración, con complicaciones importantes y recibirán terapias que conllevan riesgos (como la hipoglucemia), en los que habrá que establecer otro tipo de objetivos5.
FÁRMACOS CON MECANISMOS DE ACCIÓN Y EFECTOS DIFERENTES
En la actualidad se dispone de una amplia variedad de fármacos con acciones fisiopatológicas diferentes. Si se escoge el fármaco adecuado, es decir, aquél que actúa sobre el mecanismo fisiopatológico predominante del paciente, el tratamiento resultará más eficaz.
Igualmente, es importante remarcar que a medida que progresa la enfermedad también será necesario cambiar la terapéutica, porque la acción de ciertos fármacos se verá modificada con el tiempo. A pesar de ello, cabe destacar que si bien anteriormente se disponía de un número limitado de fármacos (metformina, glitazonas e insulina), en la actualidad existen nuevas opciones de tratamiento con potencial para actuar –por su mecanismo de acción o a través de la pérdida de peso– de forma eficaz durante toda la vida del paciente con DM2. En el manejo de la diabetes es necesario tener siempre en cuenta dos elementos muy importantes: el riesgo de hipoglucemia y la ganancia de peso6.
El riesgo de hipoglucemia es un factor limitante desde el punto de vista de adherencia al tratamiento, mientras que la ganancia de peso puede representar un deterioro metabólico considerable.
Para finalizar, es importante remarcar la importancia que tiene la identificación de aquellos aspectos del paciente que permitan seleccionar el mejor tratamiento. Hay que recordar que, a diferencia de la DM1, la DM2 es una enfermedad compleja que cursa con mecanismos fisiopatológicos diferentes.
REFERENCIAS:
1. Defronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus.
Diabetes. 2009 Apr;58(4):773-95. 2. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia.2012;55:88-93. 3. Pérez A, Mediavilla JJ, Miñambres
I, González-Segura D. Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain. Rev Clin Esp. 2014 Nov;214(8):429-436. 4. Hillier
TA, Pedula KL. Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes: losing the relative protection of youth. Diabetes Care. 2003
Nov;26(11):2999-3005. 5. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycemia in
type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for
the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 6. Moghissi E, Ismail-Beigi F, Devine RC. Hypoglycemia: minimizing its
impact in type 2 diabetes. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):526-35.
