EAS 2010: Prevención cardiovascular y sus artífices de cambio: los ensayos clínicos más importantes y la salud pública.
Con motivo del 78º Congreso de la European Atherosclerosis Society (EAS), celebrado durante junio en Hamburgo, Alemania, el Dr. David Word, Profesor de la Fundación Garfield Weston de Medicina Cardiovascular, del Instituto Nacional del Corazón y Pulmón y del Imperial College of London, del Reino Unido, dio una presentación centrada en los ensayos clínicos más relevantes y la salud pública como artífices de cambio en la prevención cardiovascular.
La incidencia de la enfermedad aterosclerótica está disminuyendo en los países occidentales, pero aumentado en los países orientales con grandes poblaciones. Por lo tanto, la prevención primaria es absolutamente necesaria dado el número de personas que podrían verse afectadas por esta enfermedad si no es prevenida.
Existen dos estrategias para la prevención primaria de la aterosclerosis: i) la dirigida a la población de alto riesgo (múltiples factores de riesgo/enfermedades concomitantes); ii) la dirigida a la población total, en la cual toda la población es tratada para prevenir aterosclerosis haciendo que se reduzca la población de alto riesgo.
Los pacientes con prioridad para la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica son:
• Los pacientes con aterosclerosis establecida.
• Los pacientes asintomáticos en riesgo de enfermedad cardiovascular debido a la presencia de múltiples factores de riesgo (riesgo ?5% a 10 años de muerte cardiovascular), DMT2 y DMT1 con microalbuminuria, presencia de un factor de riesgo marcadamente alterado, especialmente si está asociado con daño en órgano blanco.
• Los parientes cercanos con aterosclerosis prematura o sujetos particularmente de alto riesgo.
En prevención primaria hay que tener en cuenta el riesgo cardiovascular global del paciente, que incluye todos los factores de riesgo, y estratificar al paciente según su riesgo.
Existen diferentes métodos con puntajes para determinar el riesgo global cardiovascular de los pacientes.
En Europa se ha desarrollado un sistema de puntaje basándose en sexo, edad, presencia de tabaquismo, presión arterial sistólica y valores del cociente colesterol/C-HDL, lo que permite calcular la probabilidad de sufrir muerte cardiovascular a 10 años (Conroy RM, et al. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003).
Los objetivos de la prevención cardiovascular son: alcanzar rigurosamente el control de los factores de riesgo en la población de alto riesgo, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabéticos, a través de los cambios de estilo de vida y manejo de todos los factores de riesgo (presión arterial <130/80 mm Hg si fuese posible, colesterol total <175 mg/dl con opción a <155 mg/dl, C-LDL <100 mg/dl o <80 mg/dl, si fuera factible, glucosa en ayuno <110 y HbA1C <6.5%). Además, se debe considerar la administración de drogas cardioprotectoras en pacientes de alto riesgo, especialmente los que tienen enfermedad cardiovascular establecida.
En el registro EUROASPIRE III —donde participa la mayoría de los países de Europa— relevando datos de atención primaria se observó que la mayoría de los pacientes tratados con antihipertensivos, hipolipemiantes y/o diabéticos no estuvieron controlados. En un metaanálisis de estatinas y prevención primaria de enfermedad cardiovascular la administración de estatinas redujo significativamente el riesgo de muerte total (OR=0.88, IC 95% 0.81-0.96). En prevención secundaria —reducción de eventos coronarios agudos— la disminución fue más significativa (OR=0.70, IC 95% 0.61-0.81). La reducción de eventos cerebrovasculares fue del 19% (OR=0.81, IC 95% 0.71-0.93). En este metaanálisis, con la administración de estatinas no se observó incremento de cáncer (OR=0.97, IC 95% 0.89-1.05) (Brugts JJ, et al. BMJ 2009; 338: b2376). En el registro EUROASPIRE III la prevalencia de colesterol >174 mg/dl fue del 78.9%, lo que mostró que en la gran mayoría de los pacientes no se alcanzaron las metas propuestas por las guías de prevención de aterosclerosis.
Según el registro EUROASPIRE III, la frecuencia de iniciación del tratamiento con estatinas fue muy baja, 42.3%.
La reducción del C-LDL estuvo asociada directamente con la disminución de eventos cardiovasculares mayores. Por cada milimol de descenso del C-LDL se redujo ?23% el riesgo de eventos coronarios y vasculares mayores (CTT Collaborators. Lancet 2005; 366: 1267-1278).
Es este registro, la titulación de estatinas para alcanzar las metas deseadas fue muy escasa. Sólo el 30.6% de los pacientes tratados mostró cifras de colesterol dentro de los valores deseados.
La magnitud de la reducción del C-LDL y del riesgo de infarto en prevención primaria estuvo asociada con edad y nivel del C-LDL.
Los pacientes más añosos (>75 años), y con valores del C-LDL >70 mg/dl, son los que más se beneficiaron con la administración de estatinas (HR=0.38, IC 95 0.30-0.49) (Rahily-Tiernay CR. Circulation 2009; 120: 1491-1497).
La adherencia al tratamiento con estatinas es de suma importancia para alcanzar el control del C-LDL. A mayor adherencia menor tasa de eventos cardiovasculares.
El programa EUROACTION fue diseñado para lograr el control de los factores de riesgo, y estuvo basado en una estrategia multidisciplinaria llevada a cabo por enfermeras.
El programa se apoyó en los cambios de estilo de vida y consistió en el cese del tabaquismo, el consumo de grasas saturadas <10%, de frutas y vegetales >400 g/día, de pescado >20 g/día, de aceites de pescado >3 veces por semana; y a 30–45 minutos de actividad física al 60%/75% de la frecuencia cardíaca promedio 4 a 5 días/semana, a la reducción del peso ?5%, y al perímetro de cintura <94 cm hombres y <80 cm en mujeres (Wood DA, et al. Lancet 2008; 371: 1999-2012).
El programa estuvo dirigido a pacientes de alto riesgo y sus familias (?5% en 10 años) o pacientes tratados por hipertensión o dislipidemia en el último año, o con diagnóstico de diabetes en los 3 años previos.
El diseño del estudio fue de cluster aleatorizado, donde los grupos de pacientes/acompañantes fueron aleatorizados a tratamiento intensivo o tratamiento usual.
La proporción de pacientes que alcanzaron las metas dietéticas de consumo de frutas y vegetales fue significativamente superior entre los asignados a la intervención (78% vs. 39%, p=0.005). No se observaron diferencias en el consumo de pescado ni en el de aceites de pescado entre ambos grupos de tratamiento.
En el grupo de intervención, el 50% alcanzó la meta de actividad física, que se incrementó 29% (+11% a +48%); mientras que en el grupo de tratamiento usual sólo el 22% alcanzó esa meta (p=0.001). La mejoría en la actividad física impactó favorablemente en la reducción del peso.
En el grupo de intervención la proporción de pacientes con valores de colesterol total <193 mg/dl al año creció del 23% al 36%, p=0.002, y en el grupo tratamiento usual no se observaron diferencias (33% inicial y 31% al año).
El porcentaje de pacientes con cifras del C-LDL <116 mg/dl al año fue superior en el grupo de intervención.
Aunque las medidas del cambio en el estilo de vida tuvieron un impacto favorable, la mayoría de los pacientes no alcanzó las metas propuestas.
Entre las razones por las cuales los pacientes no lograron alcanzar las metas estuvo el hecho de que en muchos casos los médicos no iniciaron tratamiento con estatinas, o no lo titularon, y que los pacientes abandonaron el tratamiento indicado.
El programa EUROACTION, que está basado en cambios en el estilo de vida, muestra la necesidad de actuar sobre factores psicosociales, controlar otros factores de riesgo (presión arterial y glucosa) y promover la adherencia a drogas cardioprotectoras de por vida.
