Psoriasis – Los factores de riesgo del deterioro cognitivo en pacientes con psoriasis
Congreso de la Red Internacional de Psoriasis realizado en la ciudad de París, Francia – Consecuencias cognitivas: la relación entre la psoriasis y las comorbolidades psiquíatricas.
El objetivo de la presente ponencia es ofrecer una visión en conjunto de las comorbilidades psoriásicas y describir los factores de riesgo de presentar disfunción cognitiva en pacientes con psoriasis.
La psoriasis es una enfermedad compleja, con un espectro que incluye comorbilidad psiquiátrica y psicológica, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular (CV), psoriasis en placa grave y artritis psoriásica (APs).
A continuación, y para poder explicar las distintas comorbilidades de la enfermedad, se presenta el caso clínico de un hombre de 60 años que presenta psoriasis. Como comorbilidades destaca la hipertensión, hiporcolesterolemia, diabetes tipo 2 y esteatosis hepática. Presenta, a su vez, comezón grave, pérdida de memoria y, desde hace poco su mujer indica que ha empezado a sentirse confuso, desconfiado, deprimido y ansioso, es decir, que ha sufrido un cambio significativo del estado de ánimo.
¿Cómo debe interpretarse y manejarse la pérdida de memoria y el cambio en el estado de ánimo? Podría pensarse que la pérdida de memoria y el estado de ansiedad son muy comunes en la población general, con lo cual no se requiere hacer ninguna investigación adicional, pero también podría derivarse a un neurólogo para investigar esta sintomatología más en profundidad.
El paciente fue referido al neurólogo ya que los síntomas neurológicos interferían con las actividades del día a día. La evaluación neuropsicológica revelaron un déficit cognitivo en las funciones de atención y memoria. De hecho, tras evaluar mediante pruebas de neuroimagen el hemisferio izquierdo cerebral se confirmó el diagnóstico de demencia, al presentar una reducción significativa del grosor de la región cortical del hipocampo, del lóbulo frontal superior y del parietal, en comparación a un paciente control. A su vez, a nivel funcional, la actividad neuronal, evaluada mediante resonancia magnética, estaba funcionalmente reducida en las mismas áreas del cerebro con menores grosores. Posteriormente, mediante tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa se reveló la existencia de hipometabolismo de la glucosa en la región parietal frontal del hipocampo, la misma zona que presentaba reducción del grosor.
Existen distintos estudios que confirman la asociación entre psoriasis y disfunción cognitiva; en uno de ellos se observó que los pacientes con psoriasis severa presentan mayor riesgo de morir por demencia (HR:3,64; IC del 95%:1,36 – 9,72); (1) en otro estudio se confirmó que los afectados de psoriasis presentan una puntuación de la determinación cognitiva de Montreal mucho menor que la población control con déficits en el dominio visuo-espacial y en la función ejecutora. (2) Por último, en otro estudio se objetivó una mayor incidencia (44%) de deterioro cognitivo leve en la población psoriásica, en comparación a la población control (11%; p es igual 0,002) con deterioro de la memoria verbal, función ejecutora y atención a largo plazo. (3) El deterioro cognitivo leve (DCL) es un estado dinámico entre la función cognitiva leve y la demencia; la pérdida de memoria es de hecho la principal preocupación. El diagnóstico es mayormente clínico y se evalúa mediante distintas escalas de evaluación neuropsicológicas y mediante estudios de imagen funcional, tal y como se procedió en el caso clínico anteriormente descrito; los estudios de neuroimagen, concretamente, muestran atrofia del hipocampo y del lóbulo temporal del cerebro. (4)
En este último estudio, de hecho, se evaluó la función cognitiva mediante pruebas neuropsicológicas a 41 pacientes con psoriasis y a 37 controles (parejas de los afectados). Los criterios de diagnóstico de DCL eran: i) queja subjetiva de déficit de memoria confirmada por el cuidador o pareja; ii) dominios cognitivos patológicos según pruebas neuropsicológicas; iii) desarrollo normal de las actividades diarias; iv) ausencia de demencia, evaluada por resonancia magnética y análisis del grosor cortical. Los resultados revelaron que una mayor proporción de pacientes con psoriasis presentaban deterioro de la función cognitiva que la población control. (3)
Pero, ¿cuáles son los factores de riesgo para presentar déficit cognitivo en pacientes con psoriasis de moderada a grave? La respuesta sería una combinación de distintos factores de riesgo como depresión, factores de riesgo CV, Inflamación crónica (IL-6, TNFalfa e IL-12/IL-23) así como también un perfil genético común, entre psoriasis y demencia.
De hecho, la combinación de estos factores (perfil genético, componente inflamatorio, depresión, resistencia a insulina y factores de riesgo CV) conducirían a la presentación de neuroinflamación, deterioro neurovascular y estrés oxidativo, todo ello repercutiendo a su vez en el deterioro cognitivo.
Existe asociación entre el perfil genético de las enfermedades inflamatorias mediadas por el sistema inmune y la enfermedad de Alzheimer. Esto es lo que se desprende de un estudio genético epidemiológico en el que se usaron múltiples estudios de asociación con más de 100 000 personas y se observó que existían 8 variantes que estaban significativamente asociadas con la Enfermedad de Alzheimer y las mediadas por el sistema inmune, dos de los cuales, los locus HLA e IPMK demostraron el mismo efecto alélico. Este estudio demostró la superposición genética que existe entre ambas enfermedades y sugiere que el sistema inmune tiene influencia en la patogénesis y progresión de la enfermedad de Alzheimer. (5 )El gen HLA-DRB5 se asoció a su vez con el fenotipo psoriásico.
Por otra parte, cabe destacar el fenómeno de resistencia a la insulina en el músculo esquelético. En primer lugar hay que partir de la base de que la obesidad es una condición inflamatoria que produce efectos secundarios a nivel hepático, a nivel de músculo esquelético y a nivel de tejido graso, produciendo una activación de la respuesta inflamatoria, un defecto en la señalización de la insulina y finalmente resistencia a la insulina (RI). (6) La resistencia a esta hormona a su vez constituye el punto de conexión del deterioro cognitivo en pacientes con síndrome metabólico. Esto es debido a que la RI produce una señalización defectuosa de la insulina a nivel cerebral lo que lleva a un incremento en la producción de la proteína Beta amiloidefavoreciendo la formación de placas seniles y al incremento de la fosforilación de la proteína TAU, lo que favorece la formación de ovillos neurofibrilares. (7)
Existe otra hipótesis respecto a la enfermedad de Alzheimer; es la hipótesis vascular que sugiere que la disfunción vascular cerebral es el detonante primario de esta enfermedad; la degeneración vascular y la enfermedad vascular relacionada con la edad produce una hipoperfusión cerebral que se traduce en una liberación de glucosa defectuosa, lo que a su vez acaba produciendo neurodegeneración progresiva, y por tanto, enfermedad de Alzheimer. (8)
Por tanto, la respuesta inflamatoria periférica, es decir, la inflamación fuera del cerebro como sería el caso de la psoriasis, produce una cascada inflamatoria a nivel de la microglia liberándose citoquinas relevantes, quimioquinas y mediadores inflamatorios, que amplifican la señal inflamatoria hacia dentro del SNC, repercutiendo, por tanto, sobre la plasticidad neuronal y favoreciendo la degeneración. (9) Con lo cual, la enfermedad de Alzheimer no solamente tendría un componente vascular, sino también un componente inflamatorio.
En cuanto a la demencia, es importante saber cuáles son los síntomas más tempranos. El especialista en dermatología tiene un papel importante en el reconocimiento de los diez síntomas de demencia que se citan a continuación: (10)
• Cambios sutiles de memoria a corto plazo.
• Dificultad para usar las palabras adecuadas.
• Cambio de personalidad o estado de ánimo.
• Apatía.
• Dificultad para realizar labores familiares en casa, en el trabajo o de ocio.
• Confusión con el momento de tiempo o lugar.
• Dificultad para seguir una historia.
• Dificultad para entender imágenes visuales y relaciones espaciales.
• Ser repetitivo.
• Luchar para adaptarse al cambio.
Conclusiones
• La psoriasis en un trastorno inflamatorio complejo.
• Existen muchos factores de riesgo que predisponen a los pacientes con psoriasis a presentar distintas comorbilidades, incluyendo el deterioro cognitivo.
• Los dermatólogos tienen una posición privilegiada para reconocer las comorbilidades de forma temprana, incluyendo también el deterioro cognitivo.
Referencias:
1. Abuabara K, Azfar RS, Shin DB, Neimann AL, Troxel AB, Gelfand JM. Cause-specific mortality in patients with severe psoriasis: a populationbased cohort study in the U.K. Br J Dermatol. 2010 Sep;163(3):586-92.
2. Colgecen E, Celikbilek A, Keskin DT. Cognitive Impairment in Patients with Psoriasis: A Cross-Sectional Study Using the Montreal Cognitive Assessment. Am J Clin Dermatol. 2016 Mar 22. [Epub ahead of print].
3. Gisondi P, Sala F, Alessandrini F, Avesani V, Zoccatelli G, Beltramello A, et al. Mild cognitive impairment in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. Dermatology. 2014;228(1):78- 85.
4. Ghosh S, Libon D2, Lippa C2. Mild Cognitive Impairment: A Brief Review and Suggested Clinical Algorithm. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2014 Jun;29(4):293-302.
5. Yokoyama JS, Wang Y, Schork AJ, Thompson WK, Karch CM, Cruchaga C, et al. Association Between Genetic Traits for Immune-Mediated Diseases and Alzheimer Disease. JAMA Neurol. 2016 Jun 1;73(6):691-7.
6. Ferrante AW Jr. Biomedicine. Improving metabolism by throwing out all the JNK. Science. 2013 Jan 11;339(6116):147-8.
7. Kim B, Feldman EL. Insulin resistance as a key link for the increased risk of cognitive impairment in the metabolic syndrome. Exp Mol Med. 2015 Mar 13;47:e149.
8. Kelleher RJ, Soiza RL. Evidence of endothelial dysfunction in the development of Alzheimer’s disease: Is Alzheimer’s a vascular disorder? Am J Cardiovasc Dis. 2013 Nov 1;3(4):197-226.
9. Miller AH, Maletic V, Raison CL. Inflammation and its discontents: the role of cytokines in the pathophysiology of major depression. Biol Psychiatry. 2009 May 1;65(9):732-41.
10. Página web de la Organización Americana de Alzheimer. 10 signos tempranos y síntomas. Disponible en: http://www.alz.org/10-signs-symptoms-alzheimers-dementia.asp.
