Dra. María Loreto Yáñez S.
Oncología-Radioterapia
Instituto de Radiomedicina – IRAM
Los gliomas son los tumores primarios de sistema nervioso central más frecuentes en adultos. Se clasifican en grados histológicos según la clasificación de la OMS (grados I al IV). De todos los gliomas, el más frecuente es el Glioblastoma (glioma grado IV de la O.M.S.).
La incidencia de glioblastomas en USA y Europa es 2 a 3 por cada 100.000, afecta principalmente a adultos de 45 a 70 años (mediana 53 años), con una leve preferencia por el sexo masculino (3:2).
Su tratamiento standard es realizar cirugía (en los casos en que es posible hacerla), radioterapia conformacional fraccionada (60 Gy) y quimioterapia con Temozolamida, con esto, se ha descrito una sobrevida mediana de 14,6 meses (trial EORTC /NCIC, R. Stupp).
Se ha intentado utilizar la técnica de irradiación con Radiocirugía en estos pacientes, tanto como tratamiento primario como en la recurrencia, sin embargo este tratamiento tiene la desventaja de querer tratar un tumor infiltrante (que sabemos infiltra más allá de los márgenes visibles en la resonancia) con un tratamiento altamente preciso como es la radiocirugía, la que, además tiene limitaciones en el tamaño de su campo de irradiación.
Es así como se realizó el estudio clínico RTOG 93 05 (1), en que 203 pacientes operados fueron randomizados a Radioterapia fraccionada + BCNU versus Radioterapia fraccionada con un boost previo de radiocirugía + BCNU. Con un seguimiento mediano de 5 años, no hubo beneficio con el agregado de radiocirugía, las mediana de sobrevida fueron 13,5 meses e incluso hubo más toxicidad al utilizar radiocirugía.
Con este antecedente, las recomendaciones de ASTRO del año 2005 (2) no recomiendan el boost con radiocirugía y sostienen en ese momento que no hay evidencia suficiente para utilizarlo en el momento de la recurrencia.
En los últimos años, se han publicado experiencias de varios centros, con un número pequeño de pacientes, en que se utiliza radiocirugía como tratamiento en la recurrencia de glioblastomas (algunos incluyen en sus trabajos astrocitomas anaplásicos recidivados). Éstos describen sobrevidas medianas después de la radiocirugía entre 9 y 13,5 meses (3, 4, 5, 6).
Contando con esta información, podemos tener en cuenta que, frente a recidivas de glioblastoma, dado que no existe un standard demostrado, tanto la radiocirugía, como otros tratamientos: reirradiación fraccionada, cirugía y quimioterapia, son opciones válidas, pero no demasiado eficientes.
Lo ideal, en casos que sea posible, es ingresar a estos pacientes recidivados o recurrentes a estudios clínicos.
Referencias:
1.- “Randomized comparison of stereotactic radiosurgery followed by conventional radiotherapy with carmustine to conventional radiotherapy with carmustine for patients with glioblastoma multiforme: report of Radiation Therapy Oncology Group 93-05 protocol.” Souhami L et cols. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Nov 1;60(3):853-60.
2.-“The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-based review of the role of radiosurgery for malignant glioma.” Tsao MN et cols. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Sep 1;63(1):47-55.
3.-“Linear accelerator-based stereotactic radiosurgery in recurrent glioblastoma: a single center experience.” Sirin S et cols. Vojnosanit Pregl. 2011 Nov;68(11):961-6.
4.- “Efficacy of gamma knife radiosurgery for small-volume recurrent malignant gliomas after initial radical resection.”
Elliott RE et cols. World Neurosurg. 2011 Jul-Aug;76(1-2):128-40; discussion 61-2.
5.- “Treatment of recurrent glioblastoma with stereotactic radiotherapy: long-term results of a mono-institutional trial.”Maranzano E et cols. Tumori. 2011 Jan-Feb;97(1):56-61.
6.- “Re-irradiation with radiosurgery for recurrent glioblastoma multiforme.” Torok JA et cols. Technol Cancer Res Treat. 2011 Jun;10(3):253-8.
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