Este fue el tema elegido por la Dra. Nancy C. Andreasen, Jefa de la Cátedra Andrew Woods de Psiquiatría y Directora del Centro de Investigación en Neuroimágenes de la Facultad de Medicina Carver, Universidad de Iowa, Estados Unidos durante el Congreso Americano de Psiquiatría realizado en mayo de 2006 en Toronto, Canadá.
Definir el término remisión es importante debido a causas que competen al paciente y a sus familiares. La remisión es una parte de la recuperación y el bienestar, permite expresar el resultado de una respuesta a largo plazo, eleva las expectativas, la percepción de la enfermedad y reduce la estigmatización.
Además, y debido a causas vinculadas a los clínicos, a los investigadores y a los sistemas de salud, tales como la mejora del diseño e interpretación de las investigaciones, la posibilidad de permitir la comparación transversal de los estudios clínicos, el soporte a los algoritmos de tratamiento y la focalización del problema a largo plazo.
Una breve revisión histórica de la evolución conceptual de la esquizofrenia comienza con Emil Kraepelin, quién la denominó Dementia praecox, y consiste en una serie de estados cuya característica es la destrucción peculiar de las conexiones internas de la personalidad psíquica.
Para Eugen Bleuler, quien tenía una visión más optimista de la enfermedad, consistía en la fragmentación de los pensamientos con un pronóstico menos sombrío que la Dementia praecox, pero sin nunca poder alcanzar una completa restitución ad integrum. Durante muchos años, a partir de las definiciones de Kraepelin y Bleuler, la única opción terapéutica para los pacientes portadores de esta enfermedad fue la institucionalización por vida.
Hace 50 años, en Francia, el casi azaroso descubrimiento de la clorpromazina para el tratamiento de la esquizofrenia produjo un cambio radical dentro de las perspectivas terapéuticas de la enfermedad. En la medida en que los tratamientos mejoraron aparecieron cambios en las expectativas, por ejemplo, la creencia inicial de que los “nuevos” antipsicóticos podían producir remisión y cura si se los utilizaba en forma precoz y consistente.
Sin embargo, dichos deseos se fueron borrando paulatinamente a medida que se volvió cada vez más evidente que los síntomas psicóticos podían persistir y que los síntomas negativos jugaban un papel importante en los deterioros social y cognitivo.
Los resultados a obtener a largo plazo fueron evolucionando en el tiempo. Así, las etapas previas a la década del 60 estuvieron marcadas por la dedicación a mejorar el cuidado personal, reducir la agresión y la autoinjuria. Durante el período 1960–1970, tras el advenimiento de los primeros antipsicóticos, el foco se centralizaba en obtener la mayor supervivencia posible fuera del hospital y lograr la desinstitucionalización.
En la década del 80 se focalizó en la reducción de la capacidad de recidivas y recaídas y en llevar al mínimo los síntomas positivos. Durante los 90 se privilegió el aumento de los períodos de “estabilidad” y en lograr minimizar los síntomas negativos. Actualmente, desde 2000, se ha comenzado a considerar la recuperación funcional y la capacidad potencial de remisión.
El concepto de remisión comenzó a ser desarrollado por un grupo de trabajo integrado por varios psiquiatras, quienes, a pesar de las diferencias individuales, lograron alcanzar un consenso.
La idea fue tratada a través de un proceso que involucró la generación del concepto, su revisión por un grupo de expertos, la publicación final de la definición y su validación mediante estudios empíricos. El concepto remisión ya se había utilizado para evaluar la progresión de la mejoría en otras enfermedades psiquiátricas importantes, como los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, pero no en las psicosis.
Algunos factores, como la edad al comienzo de la enfermedad, el nivel de ajuste premórbido, el género, el nivel de inteligencia basal (evaluado mediante el IQ), la severidad de los síntomas negativos, la cognición, algunos biomarcadores cerebrales y los sostenes psicosociales, pueden influir sobre los niveles de remisión alcanzados en la esquizofrenia.
Los criterios de remisión, tales como son considerados para algunas enfermedades no–psiquiátricas, varían según se trate de enfermedades con o sin curación. Las primeras consideran el modelo de abatimiento del proceso, como el linfoma de Hodgkin; consideran criterios como salud normal, falta de evidencia de linfoma y falta de aumento de tamaño ganglionar. Las otras, que son enfermedades progresivas sin curación utilizan el modelo de remisión/recuperación, como la esclerosis múltiple.
Debido a su forma de evolución la esquizofrenia se encuentra alineada en forma más cercana a la esclerosis múltiple, por lo que el modelo para la evaluación de la remisión/recuperación de la primera se asemeja mucho al de la segunda. Sin embargo, se debe tener presente que la esquizofrenia difiere de otras enfermedades en las que sus síntomas generalmente escapan a la experiencia normal.
Los aspectos que posiblemente entran en juego en la remisión de la esquizofrenia corresponden a tres dominios: sintomático, cognitivo y de funcionamiento psicosocial.
En la actualidad, se ha puesto énfasis en los síntomas y se considera que el DSM-IV (Manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales [4ª ed.]) constituye el método de utilidad más práctico para la evaluación de los síntomas de remisión debido a que es puramente descriptivo.
Cuando se intenta definir el concepto remisión en la esquizofrenia se debe tener presente que:
• Procurar el retorno al nivel basal es un hecho que escapa a la realidad.
• Apuntar al curso de la enfermedad puede impactar sobre el resultado potencial.
• Los déficit cognitivos pueden limitar el resultado funcional.
• La variabilidad de los sostenes psicosociales y vocacionales puede alterar el resultado.
Se trata de obtener una definición de remisión que resulte clínicamente alcanzable, de fácil medición, cuyos avances clínicos y científicos sean alcanzados poniendo énfasis en los resultados a largo plazo y que permita el crecimiento y la evolución de la misma en la medida en que se disponga de nuevos datos.
Los síntomas a considerar reflejan alteraciones en tres dominios de la psicopatología evaluables por medio de diferentes escalas.En relación con la severidad y a la duración se definió remisión como el estado en el cual las puntuaciones obtenidas no sobrepasen el nivel leve en las diferentes escalas durante un período de 6 meses.
También se ha mencionado que los pacientes que alcanzaron la remisión obtuvieron algún beneficio de la neuroprotección. Finalmente, la remisión sintomática alcanzada sólo se torna clínicamente significativa cuando permite llevar una vida más normal a los pacientes.
