Resumen de las nuevas recomendaciones: Iniciativa Global para la EPOC (GOLD)
VISIÓN GLOBAL DE LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
En estas nuevas recomendaciones se ha añadido la valoración y evaluación regular de la técnica inhalatoria con el fin de tratar de mejorar los resultados terapéuticos; se presenta una mayor evidencia en automanejo, rehabilitación pulmonar, cuidado integral y cuidado paliativo; y se proporcionan recomendaciones para la ventilación no invasiva, terapia con oxígeno y reducción del volumen pulmonar basadas en información nueva.
Las opciones terapéuticas para el manejo de la EPOC son las siguientes:
DEJAR DE FUMAR
Dejar de fumar es clave ya que tiene la mayor capacidad para influir en la historia natural de la EPOC. Si se emplean recursos efectivos, se pueden lograr tasas de éxito a largo plazo de hasta el 25%.1 La farmacoterapia y el reemplazo de nicotina aumentan de manera fiable las tasas de abstinencia tabáquica a largo plazo.2-4 Las contraindicaciones médicas para el tratamiento de reemplazo de nicotina incluyen infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.5,6
La efectividad y seguridad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar es incierta en la actualidad y algunas organizaciones han sugerido emplearlos con precaución.7
Un programa de cinco pasos2,4,8 brinda un marco estratégico útil para guiar a los profesionales de la salud interesados en ayudar a sus pacientes a que dejen de fumar.2,4,9 La combinación de farmacoterapia y el apoyo conductual aumenta las tasas de cese del hábito tabáquico.10
VACUNACIÓN
La vacunación frente a la influenza disminuye la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior que requieren hospitalización11 y muerte en pacientes con EPOC.12-15 Hallazgos de un estudio basado en la población sugirieron que los pacientes con EPOC, especialmente los adultos mayores, evidenciaron una disminución del riesgo de enfermedad cardíaca isquémica cuando se vacunaron contra la influenza durante muchos años.16
La vacunación frente a neumococo, PCV13 y PPSV23, se recomienda para todos los pacientes ≥65 años de edad y la PPSV23 también para pacientes más jóvenes con EPOC que padecen afecciones comórbidas que incluyen enfermedad cardíaca o pulmonar crónica.17 En un estudio controlado aleatorizado grande PCV13 demostró eficacia significativa para la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad tipo vacuna (45.6%) y enfermedad neumocócica invasiva tipo vacuna (75%) en adultos ≥65 años y la eficacia persistió durante al menos 4 años.18
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC ESTABLE
La terapia farmacológica para la EPOC se emplea para reducir los síntomas; reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones; y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
Cada régimen de tratamiento farmacológico debería individualizarse y estar guiado por la gravedad de los síntomas; el riesgo de las exacerbaciones; los efectos adversos; las comorbilidades; la disponibilidad y el costo del fármaco; y la respuesta, preferencia y habilidad de empleo de diversos dispositivos que tenga cada paciente. Además, es necesario evaluar la técnica inhalatoria con regularidad.
BRONCODILATADORES
Los broncodilatadores actúan mediante la alteración del tono del músculo liso de las vías aéreas y las mejorías en el flujo espiratorio reflejan la dilatación de las vías aéreas más que cambios en el retroceso elástico del pulmón. Tienden a reducir la hiperinflación dinámica en reposo y durante el ejercicio,19,20 y mejoran el rendimiento de los ejercicios.
Los broncodilatadores en la EPOC se administran habitualmente en forma regular para evitar o reducir los síntomas. Por lo general, no se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta en forma regular.
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
Hasta la fecha, las exacerbaciones representan el principal criterio primario de valoración clínicamente relevante para la evaluación de la eficacia de los fármacos con efecto antiinflamatorio.
La mayoría de los estudios han hallado que el tratamiento regular con CSI solos no modifican la disminución a largo plazo del VEF1 así como tampoco la mortalidad en pacientes con EPOC.21 En pacientes con EPOC modera a muy severa y exacerbaciones, un CSI combinado con LABA es más efectivo que cualquiera de los componentes solos para mejorar la función pulmonar y el estado de salud, y reducir las exacerbaciones.22,23
El agregado de LAMA al tratamiento con LABA/CSI mejora la función pulmonar y los resultados informados por los pacientes, en especial el riesgo de exacerbaciones.24-27 Un estudio controlado aleatorizado no demostró beneficio del agregado de CSI a LABA más LAMA sobre las exacerbaciones.28
Los glucocorticoides orales presentan numerosos efectos secundarios, que incluyen miopatía esteroidea 29 la que contribuye a la debilidad muscular, disminución de la funcionalidad y falla respiratoria en sujetos con EPOC muy severa. Aunque los glucocorticoides orales cumplan una función en el manejo agudo de las exacerbaciones, no desempeñan un papel en al tratamiento diario crónico de la EPOC debido a la falta de beneficio sopesado con una alta tasa de complicaciones sistémicas.
Roflumilast, un inhibidor de la PDE4, es una medicación sin actividad broncodilatadora directa que reduce las exacerbaciones moderadas y severas tratadas con corticosteroides sistémicos en pacientes con bronquitis crónica, EPOC severa a muy severa y antecedentes de exacerbaciones.30
Los inhibidores de PDE4 tienen más efectos adversos que la medicación inhalada para al EPOC.31
Los antibióticos azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana) o eritromicina (500 mg dos veces al día) durante un año en pacientes propensos a exacerbaciones redujeron el riesgo de exacerbaciones comparado con el cuidado habitual; 32-34 aunque el uso de azitromicina se asoció con una mayor incidencia de resistencia bacteriana y alteraciones en las pruebas de audición.34
En pacientes con EPOC que no reciben CSI, el tratamiento regular con mucolíticos como carbocisteína y N-acetilcisteína podrían reducir las exacerbaciones y mejorar en forma moderada el estado de salud.35,36
Nedocromil y los modificadores de leucotrienos no se han estudiado adecuadamente en pacientes con EPOC.37
OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Se recomienda terapia de aumento intravenosa en sujetos con deficiencia de alfa-1-antitripsina y un VEF1≤65% del valor predicho ya que puede retrasar la progresión del enfisema (Evidencia B).
No existe evidencia concluyente sobre el papel de los antitusivos en pacientes con EPOC38 (Evidencia C).
Los vasodilatadores no mejoran los resultados y podrían empeorar la oxigenación (Evidencia B). Estudios han demostrado que sildenafil no mejora los resultados de la rehabilitación en pacientes con EPOC y evidencia un aumento moderado de la presión arterial pulmonar.39 Taladafil no parece mejorar la capacidad de ejercicio o el estado de salud en pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar leve.40
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
REHABILITACIÓN PULMONAR
La rehabilitación pulmonar se debe considerar parte de un manejo integral del paciente, y por lo general incluye diversos profesionales de la salud para asegurar la cobertura óptima de los aspectos involucrados.41
Los beneficios que los pacientes con EPOC obtienen de la rehabilitación pulmonar son considerables. 42
CUIDADOS PALIATIVOS, CUIDADOS TERMINALES Y ATENCIÓN HOSPITALARIA EN FASE TERMINAL
El objetivo de los cuidados paliativos es evitar y aliviar el sufrimiento, y estimular la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familiares, independientemente del estadio de la enfermedad y la necesidad de otros tratamientos.43
Incluso cuando reciben tratamiento médico óptimo, muchos pacientes con EPOC continúan experimentando disnea, alteración en la capacidad de ejercicio, fatiga y padecen pánico, ansiedad y depresión.44 Algunos de estos síntomas se pueden mejorar mediante el mayor uso de tratamientos paliativos.
Los opiáceos,45-47 la estimulación eléctrica neuromuscular47,48, el oxígeno49 y los ventiladores no invasivos 47,50,51 pueden aliviar la falta de aire. En pacientes malnutridos, la suplementación nutricional podría mejorar la fuerza muscular respiratoria y la calidad de vida relacionada con la salud general52. Se puede mejorar la fatiga a través de educación en la automanejo, rehabilitación pulmonar, soporte nutricional e intervenciones mente-cuerpo.
TERAPIA CON OXÍGENO
La administración de oxígeno a largo plazo (>15 horas por día) aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia arterial de reposo crónica grave.53
En pacientes con EPOC estable y desaturación arterial moderada en reposo o inducida por el ejercicio, la prescripción de oxígeno a largo plazo no incrementa el tiempo hasta la muerte ni la primera hospitalización ni proporciona un beneficio sostenido en el estado de salud, función pulmonar y test de la marcha de 6 minutos.54
La oxigenación en reposo a nivel del mar no excluye el desarrollo de hipoxemia grave cuando se viaja por vía aérea.55
SOPORTE VENTILATORIO
La ventilación con presión positiva es el estándar de cuidad para disminuir la morbilidad y la mortalidad en pacientes hospitalizados con una exacerbación de EPOC e insuficiencia respiratoria aguda 56-58. Además, podría mejorar la supervivencia libre de hospitalizaciones en pacientes seleccionados tras hospitalización reciente, particularmente en aquellos con hipercapnia persistente pronunciada en el día (PaCO2≥52 mmHg).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA EPOC
CIRUGÍA REDUCTORA DEL VOLUMEN PULMONAR
La cirugía reductora del volumen pulmonar aumenta la presión del retroceso elástico del pulmón y por lo tanto mejora las tasas de flujo espiratorio y reduce las exacerbaciones.59,60 Además, mejora la supervivencia en pacientes con enfisema grave del lóbulo superior y baja capacidad de rehabilitación posterior al ejercicio.
BULECTOMÍA
En pacientes seleccionados la bulectomía se asocia a disminución de la disnea, mejora de la función pulmonar y de la tolerancia al ejercicio.61
TRASPLANTE
En pacientes con EPOC muy grave y seleccionados apropiadamente, el trasplante de pulmón ha mostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional pero no prolongar la supervivencia 61-63 (Evidencia C). El trasplante de pulmón se ve limitado por la falta de órganos de donantes y costo. Las complicaciones más comunes en pacientes con EPOC después del trasplante son el rechazo agudo, la bronquiolitis obliterante, las infecciones oportunistas y la enfermedad linfoproliferativa.64
INTERVENCIONES BRONCOSCÓPICAS
Debido a la morbilidad y mortalidad asociada con LVRS, se han analizado estrategias broncoscópicas menos invasivas que la reducción pulmonar.65 En pacientes seleccionados con enfisema avanzado, las intervenciones broncoscópicas con válvulas endobronquiales 66 y bobinas pulmonares 67,68 reducen el volumen pulmonar al final de la espiración y mejoran la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la función pulmonar a los 6-12 meses de
tratamiento.
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