Miércoles, Marzo 13, 2024
Resumen de las nuevas recomendaciones: Iniciativa Global para la EPOC (GOLD)
Medicina respiratoria  

Resumen de las nuevas recomendaciones: Iniciativa Global para la EPOC (GOLD)

Spectr News Theme Jesús Duarte
13 Julio

VISIÓN GLOBAL DE LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS

En estas nuevas recomendaciones se ha añadido la valoración y evaluación regular de la técnica inhalatoria con el fin de tratar de mejorar los resultados terapéuticos; se presenta una mayor evidencia en automanejo, rehabilitación pulmonar, cuidado integral y cuidado paliativo; y se proporcionan recomendaciones para la ventilación no invasiva, terapia con oxígeno y reducción del volumen pulmonar basadas en información nueva.

Las opciones terapéuticas para el manejo de la EPOC son las siguientes:

DEJAR DE FUMAR

Dejar de fumar es clave ya que tiene la mayor capacidad para influir en la historia natural de la EPOC. Si se emplean recursos efectivos, se pueden lograr tasas de éxito a largo plazo de hasta el 25%.1 La farmacoterapia y el reemplazo de nicotina aumentan de manera fiable las tasas de abstinencia tabáquica a largo plazo.2-4 Las contraindicaciones médicas para el tratamiento de reemplazo de nicotina incluyen infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.5,6

La efectividad y seguridad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar es incierta en la actualidad y algunas organizaciones han sugerido emplearlos con precaución.7

Un programa de cinco pasos2,4,8 brinda un marco estratégico útil para guiar a los profesionales de la salud interesados en ayudar a sus pacientes a que dejen de fumar.2,4,9 La combinación de farmacoterapia y el apoyo conductual aumenta las tasas de cese del hábito tabáquico.10

 

VACUNACIÓN

La vacunación frente a la influenza disminuye la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior que requieren hospitalización11 y muerte en pacientes con EPOC.12-15 Hallazgos de un estudio basado en la población sugirieron que los pacientes con EPOC, especialmente los adultos mayores, evidenciaron una disminución del riesgo de enfermedad cardíaca isquémica cuando se vacunaron contra la influenza durante muchos años.16

La vacunación frente a neumococo, PCV13 y PPSV23, se recomienda para todos los pacientes ≥65 años de edad y la PPSV23 también para pacientes más jóvenes con EPOC que padecen afecciones comórbidas que incluyen  enfermedad cardíaca o pulmonar crónica.17 En un estudio controlado aleatorizado grande PCV13 demostró eficacia significativa para la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad tipo vacuna (45.6%) y enfermedad neumocócica invasiva tipo vacuna (75%) en adultos ≥65 años y la eficacia persistió durante al menos 4 años.18

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC ESTABLE

La terapia farmacológica para la EPOC se emplea para reducir los síntomas; reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones; y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.

Cada régimen de tratamiento farmacológico debería individualizarse y estar guiado por la gravedad de los síntomas; el riesgo de las exacerbaciones; los efectos adversos; las comorbilidades; la disponibilidad y el costo del fármaco; y la respuesta, preferencia y habilidad de empleo de diversos dispositivos que tenga cada paciente. Además, es necesario evaluar la técnica inhalatoria con regularidad.

BRONCODILATADORES

Los broncodilatadores actúan mediante la alteración del tono del músculo liso de las vías aéreas y las mejorías en el flujo espiratorio reflejan la dilatación de las vías aéreas más que cambios en el retroceso elástico del pulmón. Tienden a reducir la hiperinflación dinámica en reposo y durante el ejercicio,19,20 y mejoran el rendimiento de los ejercicios.

Los broncodilatadores en la EPOC se administran habitualmente en forma regular para evitar o reducir los síntomas. Por lo general, no se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta en forma regular.

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

Hasta la fecha, las exacerbaciones representan el principal criterio primario de valoración clínicamente relevante para la evaluación de la eficacia de los fármacos con efecto antiinflamatorio.

La mayoría de los estudios han hallado que el tratamiento regular con CSI solos no modifican la disminución a largo plazo del VEF1 así como tampoco la mortalidad en pacientes con EPOC.21 En pacientes con EPOC modera a muy severa y exacerbaciones, un CSI combinado con LABA es más efectivo que cualquiera de los componentes solos para mejorar la función pulmonar y el estado de salud, y reducir las exacerbaciones.22,23

El agregado de LAMA al tratamiento con LABA/CSI mejora la función pulmonar y los resultados informados por los pacientes, en especial el riesgo de exacerbaciones.24-27 Un estudio controlado aleatorizado no demostró beneficio del agregado de CSI a LABA más LAMA sobre las exacerbaciones.28

Los glucocorticoides orales presentan numerosos efectos secundarios, que incluyen miopatía esteroidea 29 la que contribuye a la debilidad muscular, disminución de la funcionalidad y falla respiratoria en sujetos con EPOC muy severa. Aunque los glucocorticoides orales cumplan una función en el manejo agudo de las exacerbaciones, no desempeñan un papel en al tratamiento diario crónico de la EPOC debido a la falta de beneficio sopesado con una alta tasa de complicaciones sistémicas.

Roflumilast, un inhibidor de la PDE4, es una medicación sin actividad broncodilatadora directa que reduce las exacerbaciones moderadas y severas tratadas con corticosteroides sistémicos en pacientes con bronquitis crónica, EPOC severa a muy severa y antecedentes de exacerbaciones.30

Los inhibidores de PDE4 tienen más efectos adversos que la medicación inhalada para al EPOC.31

Los antibióticos azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana) o eritromicina (500 mg dos veces al día) durante un año en pacientes propensos a exacerbaciones redujeron el riesgo de exacerbaciones comparado con el cuidado habitual; 32-34 aunque el uso de azitromicina se asoció con una mayor incidencia de resistencia bacteriana y alteraciones en las pruebas de audición.34

En pacientes con EPOC que no reciben CSI, el tratamiento regular con mucolíticos como carbocisteína y N-acetilcisteína podrían reducir las exacerbaciones y mejorar en forma moderada el estado de salud.35,36

Nedocromil y los modificadores de leucotrienos no se han estudiado adecuadamente en pacientes con EPOC.37

OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Se recomienda terapia de aumento intravenosa en sujetos con deficiencia de alfa-1-antitripsina y un VEF1≤65% del valor predicho ya que puede retrasar la progresión del enfisema (Evidencia B).

No existe evidencia concluyente sobre el papel de los antitusivos en pacientes con EPOC38 (Evidencia C).

Los vasodilatadores no mejoran los resultados y podrían empeorar la oxigenación (Evidencia B). Estudios han demostrado que sildenafil no mejora los resultados de la rehabilitación en pacientes con EPOC y evidencia un aumento moderado de la presión arterial pulmonar.39 Taladafil no parece mejorar la capacidad de ejercicio o el estado de salud en pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar leve.40

 

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

REHABILITACIÓN PULMONAR

La rehabilitación pulmonar se debe considerar parte de un manejo integral del paciente, y por lo general incluye diversos profesionales de la salud para asegurar la cobertura óptima de los aspectos involucrados.41

Los beneficios que los pacientes con EPOC obtienen de la rehabilitación pulmonar son considerables. 42

CUIDADOS PALIATIVOS, CUIDADOS TERMINALES Y ATENCIÓN HOSPITALARIA EN FASE TERMINAL

El objetivo de los cuidados paliativos es evitar y aliviar el sufrimiento, y estimular la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familiares, independientemente del estadio de la enfermedad y la necesidad de otros tratamientos.43

Incluso cuando reciben tratamiento médico óptimo, muchos pacientes con EPOC continúan experimentando disnea, alteración en la capacidad de ejercicio, fatiga y padecen pánico, ansiedad y depresión.44 Algunos de estos síntomas se pueden mejorar mediante el mayor uso de tratamientos paliativos.

Los opiáceos,45-47 la estimulación eléctrica neuromuscular47,48, el oxígeno49 y los ventiladores no invasivos 47,50,51 pueden aliviar la falta de aire. En pacientes malnutridos, la suplementación nutricional podría mejorar la fuerza muscular respiratoria y la calidad de vida relacionada con la salud general52. Se puede mejorar la fatiga a través de educación en la automanejo, rehabilitación pulmonar, soporte nutricional e intervenciones mente-cuerpo.

TERAPIA CON OXÍGENO

La administración de oxígeno a largo plazo (>15 horas por día) aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia arterial de reposo crónica grave.53

En pacientes con EPOC estable y desaturación arterial moderada en reposo o inducida por el ejercicio, la prescripción de oxígeno a largo plazo no incrementa el tiempo hasta la muerte ni la primera hospitalización ni proporciona un beneficio sostenido en el estado de salud, función pulmonar y test de la marcha de 6 minutos.54

La oxigenación en reposo a nivel del mar no excluye el desarrollo de hipoxemia grave cuando se viaja por vía aérea.55

SOPORTE VENTILATORIO

La ventilación con presión positiva es el estándar de cuidad para disminuir la morbilidad y la mortalidad en pacientes hospitalizados con una exacerbación de EPOC e insuficiencia respiratoria aguda 56-58. Además, podría mejorar la supervivencia libre de hospitalizaciones en pacientes seleccionados tras hospitalización reciente, particularmente en aquellos con hipercapnia persistente pronunciada en el día (PaCO2≥52 mmHg).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA EPOC

CIRUGÍA REDUCTORA DEL VOLUMEN PULMONAR

La cirugía reductora del volumen pulmonar aumenta la presión del retroceso elástico del pulmón y por lo tanto mejora las tasas de flujo espiratorio y reduce las exacerbaciones.59,60 Además, mejora la supervivencia en pacientes con enfisema grave del lóbulo superior y baja capacidad de rehabilitación posterior al ejercicio.

BULECTOMÍA

En pacientes seleccionados la bulectomía se asocia a disminución de la disnea, mejora de la función pulmonar y de la tolerancia al ejercicio.61

TRASPLANTE

En pacientes con EPOC muy grave y seleccionados apropiadamente, el trasplante de pulmón ha mostrado mejorar la  calidad de vida y la capacidad funcional pero no prolongar la supervivencia 61-63 (Evidencia C). El trasplante de pulmón se ve limitado por la falta de órganos de donantes y costo. Las complicaciones más comunes en pacientes con EPOC después del trasplante son el rechazo agudo, la bronquiolitis obliterante, las infecciones oportunistas y la enfermedad linfoproliferativa.64

INTERVENCIONES BRONCOSCÓPICAS

Debido a la morbilidad y mortalidad asociada con LVRS, se han analizado estrategias broncoscópicas menos invasivas que la reducción pulmonar.65 En pacientes seleccionados con enfisema avanzado, las intervenciones broncoscópicas con válvulas endobronquiales 66 y bobinas pulmonares 67,68 reducen el volumen pulmonar al final de la espiración y mejoran la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la función pulmonar a los 6-12 meses de
tratamiento.

REFERENCIAS
1.van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, Kotz D. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev 2016; (8): CD010744.
2. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel. A clinical practice guideline for treating tobacco use and
dependence: A US Public Health Service report. JAMA 2000; 283(24): 3244-54.
3.van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RW, Jacobs JE, van Schayck CP. Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD002999.
4. U.S. Public Health Service. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public
Health Service report. American journal of preventive medicine 2008; 35(2): 158-76.
5. Okuyemi KS, Nollen NL, Ahluwalia JS. Interventions to facilitate smoking cessation. American family physician 2006; 74(2):
262-71.
6. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Smoking Cessation: information for specialists. Rockville, MD; 1996.
7. Schraufnagel DE, Blasi F, Drummond MB, et al. Electronic cigarettes. A position statement of the forum of international respiratory
societies. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190(6): 611-8.
8. The tobacco use and dependence clinical practice guideline panels, and consortium representatives,. A clinical practice guideline
for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 28: 3244-54.
9. Glynn T, Manley M. How to help your patients stop smoking. A National Cancer Institute manual for physicians. In: U.S.
Department of Health and Human Services PHS, National Institutes of Health, National Cancer Institute., editor.; 1990.
10. Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev 2016; 3: CD008286.
11. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute respiratory illness in patients
with COPD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004; 125(6): 2011-20.
12. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev 2006; (1): CD002733

13.Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra KN, Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic evaluation of influenza vaccination
in Thai chronic obstructive pulmonary disease patients. J Med Assoc Thai 2003; 86(6): 497-508.
14. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza
among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994; 331(12): 778-84.
15. Fiore AE, Shay DK, Broder K, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR Recomm Rep 2009; 58(RR-8): 1-52.
16. Huang CL, Nguyen PA, Kuo PL, Iqbal U, Hsu YH, Jian WS. Influenza vaccination and reduction in risk of ischemic heart disease
among chronic obstructive pulmonary elderly. Comput Methods Programs Biomed 2013; 111(2): 507-11.
17. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal

25. Frith PA, Thompson PJ, Ratnavadivel R, et al. Glycopyrronium once-daily significantly improves lung function and health status
when combined with salmeterol/fluticasone in patients with COPD: the GLISTEN study, a randomised controlled trial. Thorax
2015; 70(6): 519-27.
26. Siler TM, Kerwin E, Singletary K, Brooks J, Church A. Efficacy and Safety of Umeclidinium Added to Fluticasone Propionate/
Salmeterol in Patients with COPD: Results of Two Randomized, Double-Blind Studies. COPD 2016; 13(1): 1-10.
27. Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting beta2-agonist
therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet
2016; 388(10048): 963-73.
28. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol
for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146(8): 545-55.
29. Manson SC, Brown RE, Cerulli A, Vidaurre CF. The cumulative burden of oral corticosteroid side effects and the economic
implications of steroid use. Respir Med 2009; 103(7): 975-94.
30. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised
clinical trials. Lancet 2009; 374(9691): 685-94.
31. Chong J, Leung B, Poole P. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst
Rev 2013; 11(11): CD002309.
32. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR, Sapsford RJ, Wedzicha JA. Long-term erythromycin therapy is associated with
decreased chronic obstructive pulmonary disease exacerbations.Am J Respir Crit Care Med 2008; 178(11): 1139-47.
33. Uzun S, Djamin RS, Kluytmans JA, et al. Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Respiratory medicine
2014; 2(5): 361-8.
34. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365(8): 689-98.
35. Cazzola M, Calzetta L, Page C, et al. Influence of N-acetylcysteine on chronic bronchitis or COPD exacerbations: a metaanalysis.
Eur Respir Rev 2015; 24(137): 451-61.
36. Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev 2015; (7): CD001287.
polysaccharide vaccine among adults aged >/=65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63(37): 822-5.
37. Lee JH, Kim HJ, Kim YH. The Effectiveness of Anti-leukotriene Agents in Patients with COPD: A Systemic Review and Metaanalysis.
Lung 2015; 193(4): 477-86.
38. Schildmann EK, Remi C, Bausewein C. Levodropropizine in the management of cough associated with cancer or nonmalignant
chronic disease–a systematic review. J Pain Palliat Care Pharmacother 2011; 25(3): 209-18.
39. Blanco I, Santos S, Gea J, et al. Sildenafil to improve respiratory rehabilitation outcomes in COPD: a controlled trial. Eur Respir
J 2013; 42(4): 982-92.
40. Goudie AR, Lipworth BJ, Hopkinson PJ, Wei L, Struthers AD. Tadalafil in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised,
double-blind, parallel-group, placebo-controlled trial. The Lancet Respiratory medicine 2014; 2(4): 293-300.
41. Vogiatzis I, Rochester CL, Spruit MA, Troosters T, Clini EM, American Thoracic Society/European Respiratory Society Task
Force on Policy in Pulmonary Rehabilitation. Increasing implementation and delivery of pulmonary rehabilitation: key messages
from the new ATS/ERS policy statement. Eur Respir J 2016; 47(5): 1336-41.
42. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2(2): CD003793.
43. American Academy of Hospice and Palliative Medicine Center to Advance Palliative Care Hospice and Palliative Nurses
Association Last Acts Partnership National Hospice and Palliative Care Organization. National Consensus Project for Quality
Palliative Care: Clinical Practice Guidelines for quality palliative care, executive summary. Journal of palliative medicine 2004;
7(5): 611-27.
44. Han MK, Martinez CH, Au DH, et al. Meeting the challenge of COPD care delivery in the USA: a multiprovider perspective.
The Lancet Respiratory medicine 2016; 4(6): 473-526.
45. Ekstrom M, Nilsson F, Abernethy AA, Currow DC. Effects of opioids on breathlessness and exercise capacity in chronic obstructive
pulmonary disease. A systematic review. Annals of the American Thoracic Society 2015; 12(7): 1079-92.
46. Rocker GM, Simpson AC, Joanne Young B, et al. Opioid therapy for refractory dyspnea in patients with advanced chronic
obstructive pulmonary disease: patients’ experiences and outcomes. CMAJ Open 2013; 1(1): E27-36.
47. Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, et al. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary
disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J 2011; 18(2): 69-78.

48. Vieira PJ, Chiappa AM, Cipriano G, Jr., Umpierre D, Arena R, Chiappa GR. Neuromuscular electrical stimulation improves
clinical and physiological function in COPD patients. Respir Med 2014; 108(4): 609-20.
49. Uronis HE, Ekstrom MP, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnoea in people with
chronic obstructive pulmonary disease who would not qualify for home oxygen: a systematic review and meta-analysis. Thorax
2015; 70(5): 492-4.
50. Galbraith S, Fagan P, Perkins P, Lynch A, Booth S. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized,
controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010; 39(5): 831-8.
51. Marchetti N, Lammi MR, Travaline JM, Ciccolella D, Civic B, Criner GJ. Air Current Applied to the Face Improves Exercise
Performance in Patients with COPD. Lung 2015; 193(5): 725-31.
52. Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD000998.
53. Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR, Alpers JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev 2005; (4): CD001744.
54. Long-term Oxygen Treatment Trial Research Group. A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation.
NEJM 2016; 375(17): 1617.
55. Ahmedzai S, Balfour-Lynn IM, Bewick T, et al. Managing passengers with stable respiratory disease planning air travel: British
Thoracic Society recommendations. Thorax 2011; 66 Suppl 1: i1-30.
56. Elliott MW, Nava S. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: “Don’t think
twice, it’s alright!”. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(2): 121-3.
57. Chandra D, Stamm JA, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease in the United States, 1998-2008. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(2): 152-9.
58. Lindenauer PK, Stefan MS, Shieh MS, Pekow PS, Rothberg MB, Hill NS. Outcomes associated with invasive and noninvasive
ventilation among patients hospitalized with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Intern Med 2014;
174(12): 1982-93.
59. Fessler HE, Permutt S. Lung volume reduction surgery and airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(3 Pt 1):
715-22.

60. Washko GR, Fan VS, Ramsey SD, et al. The effect of lung volume reduction surgery on chronic obstructive pulmonary disease
exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2): 164-9.
61. Marchetti N, Criner GJ. Surgical Approaches to Treating Emphysema: Lung Volume Reduction Surgery, Bullectomy, and Lung
Transplantation. Semin Respir Crit Care Med 2015; 36(4): 592-608.
62. Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation:
29th adult lung and heart-lung transplant report-2012. J Heart Lung Transplant 2012; 31(10): 1073-86.
63. Stavem K, Bjortuft O, Borgan O, Geiran O, Boe J. Lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease
in a national cohort is without obvious survival benefit. J Heart Lung Transplant 2006; 25(1): 75-84.
64. Theodore J, Lewiston N. Lung transplantation comes of age. N Engl J Med 1990; 322(11): 772-4.
65. Criner GJ, Cordova F, Sternberg AL, Martinez FJ. The National Emphysema Treatment Trial (NETT) Part II: Lessons learned
about lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(8): 881-93.
66. Valipour A, Slebos DJ, Herth F, et al. Endobronchial Valve Therapy in Patients with Homogeneous Emphysema: Results from
the IMPACT Study. Am J Respir Crit Care Med 2016.
67. Deslee G, Mal H, Dutau H, et al. Lung Volume Reduction Coil Treatment vs Usual Care in Patients With Severe Emphysema:
The REVOLENS Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315(2): 175-84.
68. Sciurba FC, Criner GJ, Strange C, et al. Effect of Endobronchial Coils vs Usual Care on Exercise Tolerance in Patients With
Severe Emphysema: The RENEW Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315(20): 2178-89.

III JORNADA DE ONCOLOGÍA MÉDICA
Diagnóstico y evaluación inicial de la EPOC
Registro Ingreso
Perdió su contraseña?
Registro Ingreso
La contraseña será enviada a su correo

Ver términos de uso y condiciones

Regístrese

Para acceder a todos el contenido y las últimas novedades te invitamos a registrarte sin costo e ingreso instantáneo.

Quiero registrarme Ya estoy registrado
Registro Ingreso
Ingresar