Reunión AEPC – Profilaxis contra el VSR en lactantes y niños pequeños con enfermedad cardíaca congénita: Perspectiva del cardiólogo pediatra
La Asociación Europea de Cardiología Pediátrica celebró su reunión anual del año pasado en Londres, Inglaterra. En AEPC 2013 se expuso sobre la profilaxis contra el virus sincicial respiratorio en lactantes y niños pequeños con enfermedad cardiaca congénita, todo desde la mirada del cardiólogo pediatra.
En un estudio publicado hace 10 años (Estudio CP048, Feltes, J Pediatr 2003; 43:532-40) se incluyeron 1248 niños con ECC, y por primera vez se demostró el beneficio proporcionado por la profilaxis con palivizumab.
A partir de ese trabajo la profilaxis con palivizumab fue adoptada en la mayor parte del mundo occidental y en Japón.
Poco después, las guías británicas recomendaron la administración de profilaxis con palivizumab en: i) niños menores de un año de edad con ECC documentada; ii) en aquellos con ECC residual luego de tratamiento médico o quirúrgico; iii) en sujetos en los que se espere una admisión en UCIP durante la estación del VSR; iv) en los que se programe una hospitalización para realizar un procedimiento diagnóstico o terapéutico durante la estación del VSR. También recomendaron la profilaxis en niños de 1 a 2 años de edad con ECC compleja.
La profilaxis consiste en la inyección intramuscular de 15 mg/kg de palivizumab por mes durante 5 meses mientras dure la estación del VSR.
La profilaxis debe ser iniciada antes del comienzo de la estación de VSR basándose en el análisis de los datos locales históricos, incluyendo el número y la proporción de tests positivos para VSR, y la tasa de hospitalización por VSR.
Se debe iniciar en el ámbito hospitalario o luego del alta en los niños nacidos durante la estación del VSR, y hay que utilizar un protocolo estandarizado para los niños nacidos fuera de la temporada del virus.
La profilaxis se continúa cada 30 días durante la temporada del VSR, aunque por razones prácticas en general se admite la aplicación cada 28 días. Según los datos locales históricos la terminación de la profilaxis es al final de la estación del VSR.
La profilaxis post-operatoria debe ser continuada mientras el paciente permanezca en riesgo de infección por VSR según el criterio del médico tratante.
También debe ser considerada en todos los niños menores de 2 años de edad en los que se constate una ECC no–corregida o residual.
Palivizumab se debe utilizar con precaución: i) en pacientes bajo terapia de anticoagulación con warfarina o con aspirina, ii) en sujetos con enfermedad cardiovascular severa o con inestabilidad pulmonar; iii) en niños hemodinámicamente inestables o con coagulopatías asociadas con una infección activa.
Por el contrario, las siguientes situaciones no constituyen una contraindicación para el tratamiento con palivizumab: i) alergia a ciertos alimentos; ii) otras vacunas; iii) enfermedad de Kawazaki; iv) administración previa de palivizumab; v) antecedentes de infección por VSR; vi) inmuno compromiso (pacientes trasplantados, asplenia) o alteraciones cromosómicas o mutaciones de genes (por ejemplo: deleción 22q11.2).
Un estudio analizó el impacto potencial de la profilaxis con palivizumab sobre la bronquiolitis en niños con ECC (Rackham, Cardiol Young 2005; 15:251-5).
Se incluyeron 131 pacientes de alto riesgo y se observó una reducción del 13% al 7% en la tasa de hospitalización, con una disminución en la duración de las hospitalizaciones de 169 a 76 días y de 93 a 21 días en la necesidad de UCI. Estos resultados sugieren una relación costo-beneficio favorable para el tratamiento con palivizumab.
Se han publicado numerosas guías de manejo para la indicación de la profilaxis con palivizumab.
Las guías estadounidenses (AAP 2009) recomiendan su administración: i) en niños nacidos a las 28 semanas de gestación o antes; ii) en niños nacidos entre las semanas 29 y 32 si tienen menos de 6 meses de edad; iii) en los nacidos entre las semanas 32 y 35 de gestación si concurren a guarderías o tienen hermanos menores de 5 años; iv) en niños menores de 2 años con ECC o displasia pulmonar; v) en niños de menos de 35 semanas de gestación con anormalidades de la vía aérea o enfermedad neuromuscular.
Las guías de Alemania, Canadá, España y Francia por lo general son similares a las de Estados Unidos.
Las guías británicas recomiendan el uso de palivizumab en infantes pre término con enfermedad pulmonar congénita o ECC a cianótica, en ventilación de larga duración, en deficiencias inmunes y en cualquier otra situación que consideren los médicos tratantes.
En los últimos años se han publicado numerosos estudios que aportaron información acerca de la utilidad de la profilaxis con palivizumab en niños con ECC.
Por ejemplo, un estudio realizado en Austria (Resch, Curr Opin Cardiol 2013; 28:85-91) mostró la reducción en las tasas de hospitalización y la necesidad de oxígeno y días de UCI en los niños tratados con palivizumab.
En otro trabajo llevado a cabo en Estados Unidos (Geskey, Int J Pediatr 2012; 646:780) se observó una significativa disminución en las tasas de hospitalización en los pacientes que recibieron palivizumab. En Canadá, Corea y Rusia los estudios exhibieron resultados similares.
En conclusión, hay acuerdo en que la profilaxis de la infección por VSR en pacientes con ECC reduce las tasas de hospitalización y la severidad de los cuadros, y que es beneficiosa en pacientes individuales.
También hay acuerdo en que el nacimiento pre término, el síndrome de Down, la asistencia a guarderías y el deficiente lavado de manos son factores que aumentan el riesgo de tener una infección por VSR.
También hay creciente evidencia acerca de que la profilaxis con palivizumab tendría favorable relación costo beneficio.
Por último, numerosas guías de diferentes países recomiendan la profilaxis con palivizumab para prevenir la infección por VSR en niños con ECC.
