Reunión SEH 2013 – Nueva generación de IDPP-4 en pacientes diabéticos ancianos
En la última reunión anual de la Sociedad Española de Hipertensión, realizada durante marzo en Valencia, se analizó el comportamiento de los nuevos inhibidores de la Dipeptidil Peptidasa IV en pacientes diabéticos de la tercera edad.
Los objetivos generales de los tratamientos en los pacientes ancianos están dirigidos a:
• Evitar consecuencias que comprometan la mortalidad.
• Evitar consecuencias que comprometan la discapacidad/ calidad de vida.
• En un contexto de riesgos competitivos.
• Con una buena relación riesgo/beneficio.
Ahora bien, ¿cuáles son los objetivos prácticos?
Los mismos son:
• Mejorar la situación funcional/calidad de vida previniendo la enfermedad cardiovascular.
• Mejorar (disminuir) la razón riesgo: beneficio. Se debe tener en cuenta que si el beneficio es 0, cualquier riesgo generará una razón muy alta.
¿Cuáles son los beneficios? ¿En qué tiempo se observan?
¿Afectan la calidad de vida/función de los pacientes?
El meta análisis de estudios clínicos aleatorizados y controlados realizado por Boussageon R, et al. (BMJ 2011) tuvo como objetivo la determinación de la mortalidad por todas las causas y las muertes debido a eventos cardiovasculares relacionados con un tratamiento intensivo de reducción de los niveles glucémicos en sujetos con DMT2.
Los puntos finales primarios fueron: mortalidad por todas las causas y muertes por causa cardiovascular; mientras que los puntos finales secundarios fueron: eventos micro y macro vasculares e hipoglucemia severa.
En este metaanálisis se incluyeron 13 estudios. De 34.533 pacientes, 18.315 recibieron tratamiento intensivo y 16.218 tratamiento estándar.
El tratamiento intensivo no afectó en forma significativa la mortalidad por todas las causas (razón de riesgo [RR] 1.04; IC 99%: 0.91-1.19) o la mortalidad por causa cardiovascular (RR: 1.11; IC 99%: 0.86-1.43).
Sin embargo, el tratamiento intensivo estuvo asociado con reducciones en el riesgo de infarto de miocardio no–fatal (RR: 0.85; IC 99%: 0.74-0.96; p menor que 0.001) y microalbuminuria (RR: 0.90; IC 99%: 0.85-0.96; p menor que 0.001) ; pero con un incremento de más del doble en el riesgo de hipoglucemia severa (RR: 2.33; IC 99%: 2.16-3.36; p menor que 0.001).
Durante un período de tratamiento de 5 años 117 sobre 150 pacientes necesitarían ser tratados para evitar un evento de infarto de miocardio y 32 sobre 142 pacientes tendrían que ser tratados para evitar un episodio de microalbuminuria; mientras que un episodio de hipoglucemia severa podría ocurrir por cada 15 a 52 pacientes.
En un análisis restringido a estudios de alta calidad (score de Jadad mayor que 3) el tratamiento intensivo no estuvo asociado con alguna reducción significativa de riesgos; pero dio como resultado el 47% de aumento en el riesgo de falla cardíaca congestiva (p menor que 0.001).
Se puede concluir que los resultados globales de este metaanálisis mostraron beneficios limitados del tratamiento intensivo para la reducción de los niveles glucémicos sobre la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por causa cardiovascular.
La razón riesgo: beneficio del tratamiento intensivo en la prevención de los eventos micro y macrovasculares permanece incierta.
El daño asociado con la hipoglucemia severa podría contrabalancear el beneficio potencial del tratamiento intensivo para la reducción de la glucosa.
Por otra parte, en el estudio UKPDS se mostró que con sulfonilureas + insulina (tratamiento intensivo) las reducciones relativas en el riesgo persistieron hasta los 10 años para cualquier punto final relacionado con diabetes (9%; p=0.04) y enfermedad microvascular (24%; p=0.001); y que en el transcurso del tiempo emergieron reducciones en el riesgo para infarto de miocardio (15%; p=0.01) y mortalidad por cualquier causa (13%; p=0.007).
En el grupo metformina las reducciones del riesgo significativas persistieron para cualquier punto final relacionado con diabetes (21%; p=0.01), infarto de miocardio (33%; p=0.005) y mortalidad por cualquier causa (27%; p=0.002).
Es importante mencionar que las diferencias glucémicas entre los grupos de tratamiento desaparecieron en el transcurso del año.
En conclusión, a pesar de la pérdida de las diferencias glucémicas durante los 10 años del seguimiento postensayo fueron observadas: i) continuada reducción en el riesgo microvascular; ii) reducciones emergentes en el riesgo para infarto de miocardio y mortalidad por cualquier causa.
Además, después del tratamiento con metformina fue evidente un beneficio continuado entre los pacientes con sobrepeso.
En el estudio UKPDS 33 (Lancet 1998) se mostró que el control glucémico intensivo —ya fuese con sulfonilureas o con insulina— disminuyó en forma sustancial el riesgo de complicaciones microvasculares, pero no se redujo el riesgo para enfermedad macrovascular en los pacientes con DMT2.
De la misma manera, en el estudio ADVANCE (N Engl J Med 2008) también se demostró que el control glucémico intensivo —que involucró la administración de gliclazida y otras drogas según requerimientos— disminuyó los niveles de HbA1C hasta el 6.5% y dio como resultado una reducción relativa del 10% en la variable de resultados combinados de eventos microvasculares y macrovasculares mayores como consecuencia, principalmente, de una reducción relativa del 21% en la nefropatías. Mientras que la razón de riesgo (HR) para los eventos microvasculares mayores fue de 0.86 (IC95%: 0.77 a 0.97).
Cuando se evalúan los diversos tratamientos las variables de resultados sustitutos son más fáciles de medir y frecuentemente son utilizadas en lugar de variables de resultados importantes del paciente, tales como: mortalidad, calidad de vida o capacidad funcional.
La obsesión por la medición de resultados sustitutos puede dañar el cuidado de los pacientes.
La necesidad de cuidados de larga duración es más prevalente en los grupos de edad avanzada, ya que tienen mayor riesgo de sufrir problemas o enfermedades crónicas, o de larga evolución, que causan discapacidad física o mental.
Según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de 2001, el término discapacidad comprende cualquiera (o todos) de los siguientes componentes: i) deficiencia; ii) limitación de la actividad; iii) restricción de la participación.
Tradicionalmente, la evaluación de la necesidad de cuidados de larga duración que tiene un individuo se basa en la medición de la dependencia.
Una de las categorizaciones más comunes de dependencia es el grado de dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
Las ABVD son un conjunto de actividades de cuidado personal: ducharse o bañarse, vestirse y desvestirse, comer, levantarse de la cama y acostarse; mientras que las AIVD se relacionan con tareas domésticas: comprar, cocinar, lavar los platos, lavar la ropa, limpiar la casa o administrar su propio dinero.
El grado de dificultad que la persona experimenta para realizar ABVD y AIVD denota su nivel de dependencia.
Si se recuerda que los objetivos prácticos de todo tratamiento son: i) mejorar la situación funcional/calidad de vida previniendo la enfermedad cardiovascular y ii) mejorar (disminuir) la razón riesgo: beneficio, se debe tener en cuenta que el 60% de los fallecimientos de los ancianos se atribuye a la mala calidad de la atención médica.
En el anteriormente citado metaanálisis de Boussageon R, et al. (BMJ 2011) se mostró que el tratamiento intensivo se asoció con un incremento en más del doble en el riesgo de hipoglucemia severa (RR: 2.33; IC 99%: 2.16 – 3.36; p menor que 0.001).
El trabajo de Munshi MN, et al. (Arch Intern Med 2011) realizado en una muestra pequeña (n=40) de pacientes mayores de 75 años de edad con DMT2 de larga evolución bajo tratamiento con insulina mostró que de los 102 episodios de hipoglucemia 95 fueron asintomáticos.
El estudio observacional de Sjöblom, et al. (Diab Res Clin Pract 2008) sobre reducción o discontinuación del tratamiento antidiabético en pacientes glucémico estricto mostró una altísima tasa de hipoglucemias principalmente nocturna.
¿Qué indican las guías respecto del tratamiento antidiabético del anciano?
A saber:
• Los lineamientos de la Sociedad Estadounidense de Diabetes (ADA 2011) muestran que hay escasa evidencia y conocimientos limitados (muchas veces por extrapolación del adulto joven).
• La Sociedad Canadiense de Diabetes y el NICE 2003 (National Institute for Clinical Excellence) en pacientes ancianos sugiere la utilización de inhibidores de la DPP-4.
• La Sociedad Endocrinológica Estadounidense (AACE/ ACE) introduce el objetivo de control glucémico en sujetos mayores (grado de evidencia E).
• La Sociedad Estadounidense de Geriatría (JAGS) y la Sociedad Europea (EUGMS, 2004) son las únicas guías que hacen especial mención de este grupo poblacional.
La declaración de posicionamiento de la IAGG (International Association of Gerontology and Geriatrics), el EDWPOP (European Diabetes Working Party for Older People) y la Fuerza de Tareas Internacional de Expertos en Diabetes (International Task Force of Experts in Diabetes) sobre la diabetes mellitus en ancianos establece que la diabetes mellitus es una condición metabólica altamente prevalente en las sociedades con mayor envejecimiento que se asocia con altos niveles de morbilidad, tratamientos múltiples y deterioro funcional que desafía a los mejores sistemas de cuidados de la salud en la entrega de cuidados individualizados del alta calidad.
La gran mayoría de los lineamientos clínicos internacionales han ignorado las frecuentemente singulares cuestiones de fragilidad, limitación funcional, cambios en la salud mental y aumento en la dependencia que caracteriza a muchos de los pacientes ancianos con diabetes.
El grupo de expertos antes mencionado ha explorado las cuestiones clave que afectan la diabetes en ancianos utilizando un método robusto que comprende un proceso Delph y una revisión de la literatura basada en la evidencia.
Se discutieron 8 dominios de interés: hipoglucemia, tratamiento, cuidados domiciliarios, influencia de comorbilidades, objetivos para la glucosa, perspectiva de la familia/cuidadores, educación en la diabetes y seguridad del paciente.
En cada uno de los dominios fue emitido un set de afirmaciones de consenso. Estos forman la base para un desarrollo futuro de políticas en esta área y deberían influenciar el comportamiento clínico y el enfoque de todos los profesionales de la salud comprometidos en los cuidados de la diabetes en ancianos.
Dentro de los objetivos para la regulación de la glucosa se estableció que para pacientes ancianos con DMT2 con afectación de un único sistema (libre de otras comorbilidades mayores) el objetivo de la HbA1C debe apuntar a un rango de 7%-7.5% (Nivel de Evidencia 1+, Grado de recomendación A).
Mientras que para los pacientes frágiles —dependientes, con enfermedad multisistémica, en cuidados domiciliarios, en geriátricos, e incluyendo pacientes con demencia—, en los cuales el riesgo de hipoglucemia es alto y es primordial el control de los síntomas y la evitación de la descompensación metabólica, el objetivo de la HbA1C debe estar en el rango del 7.6%-8.5% (Nivel de Evidencia1+, Grado de recomendación A).
El documento de consenso AGS-ADA menciona que los inhibidores de la DPP-4 son útiles para la hiperglucemia post–prandial, generan poco riesgo de hipoglucemias y son bien tolerados, todo lo cual sugiere beneficios potenciales para los pacientes ancianos.
Para el tratamiento de la DMT2 en el paciente anciano se emitió un documento de consenso por parte de las siguientes sociedades:
• Sociedad Española de Medicina Interna.
• Sociedad Española de Diabetes.
• Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud.
• Sociedad Española de Medicina Geriátrica.
• Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
• Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria.
• Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
• Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.
• Sociedad Española de Nefrología.
• Sociedad Española de Aterosclerosis.
• Sociedad Española de Farmacia Comunitaria.
• Sociedad Española de Cardiología.
El documento de consenso menciona que se debe:
• Establecer un objetivo terapéutico:
– si la esperanza de vida es más o menos 5 años, con buena capacidad funcional y con comorbilidad limitada el objetivo de la HbA1C es 7%-7.5%; – en cambio, si la esperanza de vida es limitada, con incapacidad funcional y con comorbilidad severa el objetivo de la HbA1C es 7.6%-8.5%.
• Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador.
• Elegir la pauta terapéutica individualizada (sin olvidar la dieta y la realización de ejercicios).
• Abordar integralmente los factores de riesgo vascular.
Finalmente, con respecto a los inhibidores de la DPP-4 en ancianos, se puede decir que:
• Existen pocos estudios en pacientes mayores que 65 años.
• Existe ausencia casi total de estudios en pacientes mayor que 75 años.
• Los estudios clínicos muestran muy buena seguridad, en comparación contra placebo.
• No es necesario realizar ajustes en las dosis.
A modo de conclusiones se puede comentar que:
• El objetivo de control glucémico depende de:
– la expectativa de vida total y activa;
– el tiempo hasta que se obtiene el beneficio;
– beneficios demostrados;
– relación riesgo/beneficio.
• El control intensivo (niveles de la HbA1C menor que 7.0%):
– no aumenta la expectativa de vida;
– para producir sus escasos beneficios se requiere un tiempo que excede las expectativas de vida de los pacientes;
– la relación riesgo/beneficio es desfavorable.
• Por lo tanto, el objetivo debe estar siempre por encima del 7.0% y, dependiendo de la situación funcional del paciente, entre el 7.0% y el 8.0%.
Ver artículos de Endocrinología y Diabetes
Ver artículos de Cardiología e Hipertensión
Ver artículos de Geriatría
