ESPID 2010 Sarampión: ¿Cómo podremos lograr que el genio vuelva a la botella?
En el mes de mayo de este año, se llevó a cabo la 29º Reunión anual de la European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) en la ciudad de Niza, Francia. En la cita, el Dr. Adam Finn, Jefe de la Unidad Académica de Salud Infantil del Bristol Medical School, del Departamento de Ciencias Clínicas de South Bristol. Reino Unido, abordó el tema del sarampión y la importancia de la creciente tasa de cobertura de la vacuna contra esta enfermedad, lo que ha reducido sustancialmente el número de casos en todo el mundo.
En general, el sarampión es visto como una enfermedad leve caracterizada por un cuadro de fiebre elevada, tos, coriza y conjuntivitis, con un rash maculopapular y las características manchas de Koplik, que habitualmente comienza a mejorar aproximadamente al tercer día del comienzo del rash, alcanzándose una recuperación completa alrededor del séptimo al décimo día de iniciados los síntomas.
Sin embargo, en ocasiones esta enfermedad no es tan trivial, adoptando un curso severo que incluso puede llevar a la muerte en individuos previamente sanos. Esta evolución se observa con mayor frecuencia en niños menores de 5 años de edad que viven en condiciones de hacinamiento, que están malnutridos (particularmente con deficiencia de vitamina A) o que padecen inmunodeficiencias (especialmente niños con infección avanzada por HIV).
En los países con escasos recursos la tasa de fatalidad en los niños pequeños puede alcanzar al 5%-10%. Si se compara la proporción de casos de sarampión con cursos severos, o con mala evolución en los casos graves de meningitis neumocócica, se puede afirmar que la percepción general es que los primeros son mucho menos frecuentes que los segundos.
Sin embargo, dada la considerablemente mayor frecuencia de sarampión, esa percepción debe modificarse, particularmente si cae la tasa de cobertura de la vacuna.
Según cifras de la OMS; la tasa de cobertura global con, al menos, una dosis de vacuna contra el sarampión, en 2007 fue del 82%. Esto permitió que entre 2000 y 2007 se lograra una importante reducción en el número de muertes asociadas con sarampión: de 750.000 a menos de 200.000.
Sin embargo, esto puede volver atrás si se registra una caída en las tasas de cobertura de la vacuna. La mejoría en estas tasas ha permitido reducir sustancialmente el número de casos de sarampión en todo el mundo, aunque la OMS estima que la cobertura real es algo menor que la reportada.
No obstante, los datos refieren que aunque el 69% de los países (133 sobre 193) incluye una segunda dosis de la vacuna en sus esquemas de inmunización, una importante proporción de niños de un año de edad sólo ha recibido una.
También se considera que existe un importante subregistro de casos de sarampión, por lo que la cantidad conocida es menor que la verdadera carga de la enfermedad. En 2007, las muertes por sarampión fueron 197 mil, la gran mayoría (177 mil) en niños menores de 5 años de edad.
De todos modos, también hay buenas noticias: en África, en los últimos años se ha reportado una importante mejoría en las tasas de cobertura de la vacuna.
Si se analiza la situación en Europa se puede apreciar una importante caída en el número de casos de sarampión registrados entre 1990 y 2001 (de 250 mil por año a menos de 50.000). Sin embargo, en la última década se observó un resurgimiento de la enfermedad, principalmente debido a fallas en la cobertura.
Si bien en los últimos 2 años el número de casos se redujo, se cree que esto se debe a cierto grado de subreporte.
Una evaluación más precisa permite observar que en los últimos 4 años se registró la casi desaparición de los casos de sarampión en los países de Europa oriental, pero lo real es que esto se debería a un déficit en el reporte. Además, y esto es lo más preocupante, se aprecia un incremento en el número de casos en los países de Europa occidental, que supuestamente cuentan con programas de inmunización más eficientes.
En 2007 en Europa se reportaron 3023 casos de sarampión, de los cuales 2817 fueron confirmados. El 90% se registró en niños no vacunados. Se comunicó una muerte debida a neumonía y 2 casos de encefalitis en niños que no habían sido vacunados. Las tasas más elevadas se observaron en el Reino Unido, Rumania e Italia, mientras que Finlandia, Islandia, Eslovenia y Eslovaquia llevan 3 años libres de casos.
El grupo etario más afectado fue el de los niños de 0 a 4 años. Pero el dato más relevante fue que sólo uno de cada 20 casos fue importado, es decir, que la mayor proporción de contagios se produjo en el mismo continente europeo. En 2009, en el Reino Unido se reportaron más de 1000 casos, y los 6 países (Suiza, Reino Unido, Francia, Bulgaria, Irlanda y Alemania) que constituyen el 25% del total de la población, incluyeron el 81% del total de los casos reportados.
La situación descrita hace que resulte impostergable la instauración y cumplimiento de la administración de una segunda dosis de la vacuna. Esto permitiría alcanzar inmunidad adecuada, inducir inmunidad de más larga duración una vez que el sistema inmunológico del niño haya madurado, e inducir inmunidad en los niños que hubieran experimentado fallo con la primera dosis de la vacuna. Además, una segunda dosis incrementaría la posibilidad de generación de inmunidad de rebaño y sería una buena oportunidad para vacunar a todos los niños que por alguna razón no hubieran recibido la primera dosis.
Mientras la tasa de cobertura de la dosis primaria no sea óptima, cada año se irán acumulando diferentes proporciones de niños no inmunizados contra el sarampión. Por lo tanto, se propone una estrategia de vacunación masiva por captura en forma periódica para reducir el número de niños susceptibles.
La eliminación del sarampión no es una idea nueva. Ya hace más de 15 años se publicó un artículo originado en Finlandia en el que se mostró la casi eliminación de tres enfermedades, sarampión, paperas y rubéola a partir de la implementación (1982) de un programa de vacunación con 2 dosis (Peltola, NEJM 1994; 331).
A los 12 años, ese programa logró una sustancial reducción en el número de casos de las tres enfermedades y prácticamente ya no hay circulación de esos virus en Finlandia.
Incluso en países en expansión, como los de América del Sur, se ha logrado una importante reducción en el número de casos merced a una aceptable tasa de cobertura de la vacuna, y con implementación de campañas de captura en forma periódica.
La administración de una vacuna a través de la mucosa del tracto respiratorio podría ser una alternativa que ayude a mejorar las tasas de cobertura. Existen estudios preliminares que han demostrado que una vacuna administrada por esta vía es capaz de generar una buena respuesta inmunológica, tanto local como sistémica.
La respuesta inmune sería adecuada tanto luego de la dosis inicial como después de la dosis de refuerzo. Además, sería más fácil de administrar que la vacuna subcutánea, y no requeriría agujas. Sin embargo, aún permanecen bajo investigación los aspectos relacionados con la seguridad y la eficacia de esta forma de administrar la vacuna.
Por último, debe recordarse que las vacunas anti–sarampionosas a virus vivos, que están licenciadas para su uso en Estados Unidos, en ocasiones pueden causar infecciones que podrían llegar a ser muy severas, e incluso terminar en la muerte del paciente.
