SCCM 2012 – Desenlaces en los pacientes con delirio en la terapia intensiva
En febrero se realizó en Houston, Estados Unidos, el último congreso de la Society of Critical Care Medicine. En el evento se realizó una mirada a la evolución de pacientes con delirio en la UCI.
El delirio es la forma más común de disfunción orgánica en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), un signo temprano de alarma que pasa inadvertido en el 70% de los casos si no se monitorea activamente a los pacientes. Se observa en el 60% al 80% de los individuos ventilados mecánicamente, y en el 40% al 60% de los pacientes sin asistencia respiratoria. Su presencia se asocia con un aumento de 3 veces en la mortalidad a los 6 meses. Cada día de delirio, de manera independiente aumenta 10% el riesgo de muerte. (1)
También se ha descrito la relación entre la cantidad de días con delirio en la UCI y la reducción de la función cognitiva al año.
Los mejores predictores del desarrollo de este tipo de demencia no Alzheimer son: la duración del delirio y la prescripción de fármacos psicoactivos, como las benzodiazepinas.
En un reciente estudio holandés, sobre 1,292 sobrevivientes de UCI, 915 (71%) respondieron una encuesta postal. En el análisis multivariado ajustado, haber tenido delirio fue un predictor independiente de más torpezas en el ámbito social y peores puntuaciones cognitivas, y la duración del delirio predijo problemas de memoria y para recordar nombres a largo plazo.
Se ha reportado experiencia anecdótica, como el caso de una mujer joven con severo deterioro cognitivo y atrofia cerebral luego de sufrir una sepsis con delirio profundo. También se han reportado lesiones isquémicas en el hipocampo en pacientes que habían sufrido delirio en la UCI.
Estas observaciones han llevado a realizar el ensayo BRAIN ICU patrocinado por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) que ha incluido a más de 1,000 pacientes con la intención de establecer la relación entre delirio, medicamentos y desenlaces.
Los pacientes en estado crítico requieren restricción de movimientos, sedación, etc., pero tan pronto como mejoran se les debe liberar de esos procedimientos potencialmente dañinos.
En el ensayo ABC se mostró que fue posible reducir a la mitad la dosis de benzodiazepinas y opiáceos sin aumento del dolor, de las molestias, los malos recuerdos o del trastorno por estrés postraumático, con acortamiento del tiempo de hospitalización y mejoría de la supervivencia. El aumento de la supervivencia fue del 14%, uno de los mayores observado en ensayos clínicos en múltiples centros con pacientes en UCI.
La estrategia ABCDE para liberar y recuperar al paciente de los cuidados críticos incluye:
• Despertar (Awakening).
• Respiración (Breathing).
• Coordinación (Coordination), elección (Choice).
• Monitoreo/manejo del delirio (Delirium monitoring/ management).
• Movilidad y ejercicio temprano (Early mobility and Exercise).
Los dos primeros items se refieren a los intentos para despertar al paciente y para que respire por sus propios medios. El tercer punto, coordinación, indica que ambos deben ser coordinados.
La elección se relaciona con el método de sedación, ya sea un agonista gabaérgico, propofol o benzodiazepina, o algosedación (un narcótico para proveer analgesia y sedación), un agonista alfa 2, más un analgésico, o un antipsicótico que provea algo de sedación y alivio del delirio.
Para evaluar esta última opción se está realizando un ensayo clínico con más de 1,000 pacientes con delirio hospitalizados en UCI, para comparar haloperidol versus ziprasidona versus placebo.
Varias herramientas clínicas permiten evaluar el estado de conciencia del paciente en cama. Para guiar la conducta en la práctica clínica es útil plantear tres preguntas:
• ¿A dónde va el paciente?
– nivel objetivo de sedación; por ejemplo: en la escala RASS.
• – Grado de sedación con la Escala de Sedación- Agitación de Richmond (RASS)
– Evaluación de Delirium con el método de evaluación de la confusión en la UCI (CAM ICU)
• ¿Cómo llegó hasta aquí?
– fármacos.
Sobre la base de la evaluación de estudios considerados de alta calidad —por usar como estándar de referencia al calificador del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV)— las nuevas guías para la práctica clínica recomiendan Listado de Evaluación de Delirium en Cuidados Intensivos (ICDSC) y CAM-ICU como las herramientas para monitorear el delirio en la UCI de acuerdo con su sensibilidad, especificidad y fiabilidad, con la utilización de un instrumento psicométrico para determinar el grado de evidencia en respaldo de la fiabilidad y validez de cada una. También hay una versión pediátrica de CAM-ICU para pacientes <18 años de edad.
Como ya se ha mencionado, en un estudio sobre más de 100 pacientes se encontró que la característica cardinal del delirio era la desatención; por el contrario, las alucinaciones e ilusiones (delusions) no fueron comunes en el delirio.
Tanto CAM-ICU como ICDSC, desarrolladas para pacientes en la UCI, pierden sensibilidad cuando se usan fuera de ese ámbito (<50%), aunque la especificidad se mantiene alta (>90%).
En un estudio holandés sobre una población de pacientes en UCI con enfermedad poco severa, la sensibilidad fue baja (47%), pero la especificidad fue alta (98%).
Un tercer estudio encontró una sensibilidad y especificidad del 81% cuando empleó CAM-ICU en la práctica clínica en pacientes en la UCI con enfermeras no dedicadas a la investigación; este resultado mostró la utilidad de estas herramientas en la práctica diaria.
Otro ensayo encontró buena especificidad y sensibilidad de CAM-ICU para la evaluación del delirio en pacientes hospitalizados en UCI neurológica que habían sufrido un EVC.
Finalmente, la movilización temprana —donde se eliminaron las restricciones y se permitió que el paciente se levante de la cama y deambule— ha demostrado reducir a la mitad la incidencia de delirio en la UCI.
Referencia:
1- Wesley Ely E et al. Med. Intensiva v.34 n.1 Barcelona ene.-feb. 2010
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