SCCM 2012 – Sedación y delirio en la terapia intensiva: ¿Qué dicen las nuevas guías?
La Society of Critical Care Medicine celebró en febrero del año pasado su congreso anual (SCCM 2012). En la reunión realizada en Boston (Estados Unidos) se expuso sobre las guías para la sedación y delirio en la terapia intensiva con tres casos clínicos como ejemplos.
Las guías de 2012 para la práctica clínica para el manejo del dolor, la agitación y el delirio en pacientes adultos en UCI se encuentran en revisión final antes de la publicación en Critical Care Medicine.
El grupo multiprofesional, multiinstitucional y multinacional que las desarrolló estuvo constituido por 21 médicos, enfermeras y farmacéuticos de terapia intensiva clínicamente activos, expertos en la evaluación y el manejo del dolor, la agitación y el delirio en pacientes críticamente enfermos. La fuerza de tareas se dividió en 4 subcomités:
• Dolor y analgesia en la UCI.
• Agitación y sedación en la UCI.
• Delirio en la UCI.
• Desenlaces clínicos relacionados.
Se desarrollaron palabras y preguntas clave dirigidas a obtener respuestas clave. Se utilizó el formato PICO:
• Población (Population).
• Intervención (Intervention).
• Comparación (Comparison).
• Desenlaces (Outcomes).
Es decir, que al considerar la evidencia se tuvo en cuenta la población estudiada (P), la intervención (I), contra qué se la comparó (C), y los resultados relevantes (O).
Por ejemplo con la pregunta:
¿La sedación mediante el uso sostenido de benzodiazepinas versus sin benzodiazepinas en pacientes adultos de la UCI ventilados mecánicamente tiene impacto sobre resultados tales como: la duración de la ventilación mecánica, el tiempo de internación en la UCI, las complicaciones relacionadas con la UCI (neumonía asociada con el respirador, delirio, autoextubación con reintubación dentro de las 48 horas) y el costo de la atención en la UCI?
• P = pacientes adultos ventilados mecánicamente.
• I = sedación basada en benzodiazepinas.
• C = sedación no basada en benzodiazepinas.
• O = tiempo de ventilación mecánica (o tiempo libre de ventilación mecánica), tiempo de permanencia en la UCI, autoextubación, delirio y costo de la atención en la UCI.
El grado de las nuevas recomendaciones se basó en el sistema GRADE en lugar del método tipo Cochrane. Se utilizó un sistema estructurado para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación en la práctica clínica.
La graduación de la recomendación fue: Fuerte (1), Débil (2) (ya sea a favor o en contra), o Sin recomendación (0) debido a la falta de evidencia o la falta de consenso (para el consenso se requirió mas o igual al 50% votando a favor y menos o igual a 20% votando en contra).
Las nuevas guías están mayormente centradas en el paciente: se focalizan en los síntomas más que en las medicaciones. También se contempla una estrategia más amplia para prevenir y tratar el dolor, la agitación y el delirio. Se utilizó una estrategia sistemática para buscar en bases de datos clínicas relevantes con la ayuda de un bibliotecario profesional.
Se creó una base de datos con más de 19.000 referencias y accesible a todos los miembros, y se usó el método Delphi modificado con voto electrónico anónimo para alcanzar el consenso.
Se compararon sistemáticamente varias escalas de dolor, sedación y delirio sobre la base de sus propiedades psicométricas (fiabilidad y validez), y la viabilidad en adultos críticamente enfermos.
En la década pasada surgieron pocos, o ninguno, nuevos analgésicos o sedantes. Hay que prestarle atención al: i) _carboetomidato, un análogo del hipnótico/sedante etomidato que —a diferencia de este último— no inhibe la enzima 11beta-hidroxilasa que participa de la síntesis de corticoides; ii) y al metoxicarboniletomidato, un análogo rápidamente metabolizado de acción ultracorta.
Hubo cambios modestos en las medicaciones para el delirio/agitación, y pocas, si es que alguna, nuevas técnicas de bloqueo regional.
Sólo se revisó la literatura en inglés, incluyendo las referencias de las guías de 2002, y los estudios publicados, o en prensa desde diciembre de 1999 a diciembre de 2011. Se excluyeron los estudios con menos de 30 pacientes, editoriales, revisiones, reportes de casos, estudios in vitro o en animales, y cartas al editor.
Las bases de datos en las que se buscaron referencias fueron: Pubmed, Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cinahl, Scopus, ISI Web of Science, International Pharmaceutical Abstracts.
Algunos ejemplos son útiles para graficar el enfoque usado por las nuevas guías.
Caso clínico 1
El paciente de 73 años de edad cayó de una escalera desde 3 metros. Sufrió fractura del radio izquierdo y 6 costillas, con contusión pulmonar y esplénica. Sus antecedentes incluían EPOC tratada con medicación inhalatoria, apnea obstructiva del sueño tratada con CPAP, y recibía un antagonista de receptores de angiotensina por hipertensión arterial.
Al ingreso presentó saturación moderadamente buena (91% con máscara sin reinspiración [non-rebreather mask]), hipertensión arterial (160/100 mm Hg), frecuencia cardíaca 110/min (fibrilación auricular), frecuencia respiratoria 32/min, superficial. Laboratorio: pH: 7.28; PaCO2: 58 mm Hg; PaO2: 60 mm Hg; Hb: 12 g/ dl; creatininemia: 1.5 mg/dl.
Fue internado en la UCI para observación/monitoreo de la respiración, y manejo de la vía aérea y el dolor.
En relación al dolor, las guías señalan:
• Este paciente va a tener dolor en reposo y en movimiento.
• El exceso de dolor es deletéreo.
• Es importante monitorear el dolor:
– evaluar, tratar según necesidad, revaluar regularmente;
– el dolor reportado por el paciente es mejor que las escalas conductuales.
• Los signos vitales no son indicadores confiables de dolor ni del control del dolor, pero pueden servir como guía para evaluar/revaluar el dolor y la medicación analgésica.
Los objetivos son: evitar la morbilidad y la mortalidad (incluyendo la iatrogénica), proveer confort, mantener la función respiratoria, vigilar la aparición de hemorragia y evitar el daño renal agudo.
Terapia analgésica:
• Multimodal: farmacológica y no–farmacológica.
• Opiáceos: de primera línea en dolor no–neuropático, especialmente en pacientes ventilados:
– todos los opiáceos intravenosos disponibles son igualmente efectivos cuando se los titula hasta obtener un nivel objetivo similar de dolor;
– usar los no–opiáceos (AINES, o biofeedback como medida no–farmacológica) para limitar los efectos adversos de los opiáceos;
– AINES: tener en cuenta la función renal y el riesgo de hemorragia.
• Considerar la analgesia torácica epidural continua: opiáceos +/- anestésico local:
– chequear los parámetros de coagulación (se pueden consultar las guías de la American Society of Regional Anesthesia de 2010);
– cerciorarse de que no haya lesiones de la columna torácica;
– monitorear cuidadosamente el volumen intravascular;
– considerar el confort local, etc.
Como ejemplo de sedación se puede considerar al siguiente caso.
Caso clínico 2
Mujer de 57 años previamente sana que sufría una neumonía viral y desarrollaba una sepsis estafilocócica secundaria. Se encontraba intubada, acidótica (pH 7.28), PaO2 60 mm Hg, PaCO2 56 mm Hg con FIO2 80%. Se empleó protocolo estándar para síndrome de distrés respiratorio del adulto (6 ml/kg, PEEP óptima).
Estaba ansiosa, con presión arterial 98/56 mm Hg, taquicárdica (110/min, ritmo sinusal), taquipneica (30 con control de volumen regulado por presión [PRVC]). Se estuvo considerando colocarla en decúbito prono o en un modo alternativo de ventilación. Estaba recibiendo norepinefrina en bajas dosis más vasopresina.
Las guías recomiendan:
• Monitorear la profundidad de la sedación:
– usar protocolos para monitorear y revaluar regularmente;
– la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS) y la escala de sedación agitación (SAS) son las más válidas y confiables para evaluar la calidad y la profundidad de la sedación;
– no se recomienda el uso rutinario de medidas objetivas neurofisiológicas de función cerebral como método primario de monitoreo en pacientes que no estén comatosos ni paralizados; el uso apropiado de analgesia y sedación, con revaluación frecuente, permite que menos del 1% de los pacientes ventilados requiera paralización.
• Se considera que las determinaciones neurofisiológicas son sustitutos inadecuados de los sistemas de puntuación subjetiva para monitorear la profundidad de la sedación.
No existe una medicación perfecta para la sedación. En primer lugar se debe tratar el dolor según sea necesario, lo que probablemente provea algún efecto sedativo.
Se prefiere el uso de sedantes no–benzodiazepínicos para mejorar los resultados en pacientes adultos ventila- dos mecánicamente, en particular los que hayan desarrollado delirio o tengan factores predisponentes.
Finalmente, la sedación superficial es mejor que la profunda, ya que —entre otros beneficios— se asocia con internación más corta y menor tiempo de ventilación mecánica.
Con respecto al delirio:
Caso clínico 3
Paciente de 76 años de edad sometido a cirugía por aneurisma de aorta toracoabdominal. Fumador, hipertenso, hiperlipidémico, moderadamente etilista. Tenía antecedentes de infarto de miocardio y un stent coronario.
En el post–operatorio recibió infusión de fentanilo + propofol en bajas dosis. Al segundo día del post– operatorio se retiró el ventilador y fue extubado exitosamente. Presentó delirio hipoactivo y agitado alternante.
Para el desarrollo de delirio hay cuatro factores basales de riesgo:
• Demencia prexistente.
• Antecedentes de hipertensión.
• Antecedentes de alcoholismo.
• Severidad de la enfermedad al ingreso.
El delirio se asocia con aumento de la mortalidad, prolongación de la internación en la UCI, y el desarrollo de disfunción cognitiva a largo plazo.
Las nuevas guías recomiendan monitorear rutinariamente en busca de delirio.
Tal como ya se ha mencionado las herramientas válidas y confiables para el monitoreo del delirio son: CAM-ICU e ICDSC; que, además, son rápidas y pueden ser usadas en la práctica clínica.
La movilización precoz, tan pronto como sea posible, es la mejor medida preventiva para el delirio. No hay ningún agente farmacológico o protocolo definido que prevenga el delirio: haloperidol, antipsicóticos atípicos o dexmedetomidina no parecen prevenirlo.
No obstante, dexmedetomidina puede acortar la duración del delirio.
Para clarificar esta cuestión tan importante se deben realizar ensayos de dexmedetomidina versus propofol, y haloperidol versus un antipsicótico atípico versus placebo.
El uso de benzodiazepinas puede ser un factor de riesgo, especialmente en sujetos de alto riesgo. Hay datos conflictivos sobre el riesgo de diversos opiáceos; y el rol de propofol no está claro, por lo que se aguardan los resultados del ya mencionado estudio auspiciado por el NIH.
Recomendaciones finales para facilitar el manejo del dolor, la agitación y el delirio en adultos en la UCI.
Una estrategia de equipo multidisciplinario de UCI que incluya:
• Educación de los responsables de la atención.
• Protocolos y formularios pre impresos para las órdenes.
• Una lista de control de calidad de la UCI.
