La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología realizó su 52avo Congreso Anual durante junio en la ciudad de Valladolid. En la reunión, la Dra. Ana Cantón Blanco, endocrinóloga española del Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide – Profesor Novoa Santos, en Ferrol, La Coruña, expuso sobre la intervención nutricional en el anciano frágil y sus aspectos más relevantes. “Se deben utilizar suplementos orales para mantener y mejorar el estado nutricional”, fue una de sus conclusiones.
La desnutrición crónica es uno de los factores importantes que incide en la fragilidad del adulto mayor, no obstante, es poca la importancia que se le da a la nutrición en la práctica clínica diaria. El anciano tiene múltiples causas de malnutrición; toda la afectación del estado nutricional provocada por un déficit en aportes de micronutrientes a la larga conlleva a la pérdida de masa corporal y a la sarcopenia asociada a la discapacidad y la dependencia. (Nasiya Ahmed et al. The American Journal of Medicine Volume 120, Issue 9, Pages 748-753, September 2007)
¿Por qué es importante un paciente que esté desnutrido o en riesgo de desnutrición? Existen múltiples estudios con grados de evidencia de máximo nivel que demuestran que la desnutrición se asocia a un aumento en la morbimortalidad, favorece la aparición de múltiples enfermedades, disminuye la fuerza de resistencia creando un mayor riesgo de caídas y dependencia, y deteriora la calidad de vida. La actuación sobre el aspecto nutricional tiene un gran impacto en el paciente frágil, pero sobre todo en el paciente prefrágil.
En el aspecto de la nutrición, al igual que en todos los cuadros clínicos, se observa que llega un momento en que es difícil revertir la situación, independientemente de lo que se haga. Por ende, cuanto antes se empiece a actuar, más rápido se llegará al objetivo establecido. Por este motivo se estima que el tratamiento nutricional en el anciano prefrágil/ frágil ha de ser siempre precoz, integrando un plan de atención global y procurando evaluar periódicamente los resultados del tratamiento.
Muchísimos estudios demuestran el grado de malnutrición y sobre todo el grado de riesgo nutricional en el paciente frágil y prefrágil. En el paciente prefrágil se puede actuar con la posibilidad de poder revertir el síndrome de fragilidad. En cualquier paciente frágil, ya sea joven o no, se debe establecer un riesgo o situación, tratar y controlar la efectividad del tratamiento. Esto se hace con el objetivo de recuperar el estado nutricional del paciente, recuperar su masa y fuerza muscular para lograr una mejoría funcional.
Dentro del tratamiento nutricional es importante destacar el rol de las proteínas. Hasta hace no muchos años se pensaba que el aporte proteico del paciente anciano era de 0.8 g/kg/día, lo mismo requerido en adultos normales; hoy en día se sigue manteniendo esta indicación en adultos, pero en el anciano se ha incrementado el requerimiento proteico estableciéndolo entre 1.2 y 2 g/kg/día o incluso más. Esto supone un mayor porcentaje de proteínas y un menor porcentaje de grasas y carbohidratos. Se le debe dar importancia a este aporte proteico, sobre todo al aporte de proteínas de alto valor biológico. Estas son aquellas que aportan un mayor número de aminoácidos esenciales que se encargan de estimular la síntesis proteica y las que van a producir un efecto benéfico no sólo sobre la masa y la fuerza muscular, sino también sobre el hueso al favorecer la mantención de calcio. La máxima estimulación de la síntesis proteica se ha visto con aportes de alrededor de 35 gramos de proteínas por ingesta, lo que supone un aporte de 15 gramos de aminoácidos esenciales (AAE). En modo de ejemplo, un aportede 35 gramos de proteínas por ingesta supondría darle a un varón de 70 kg un aporte de proteínas de 1.5 g/kg/día, lo que correspondería al 15-20% del aporte calórico total.
Tomando en consideración todos los estudios realizados sobre el aporte proteico, los autores Douglas Paddon-Jones y Blake B. Rasmussen establecen una distribución proteica adecuada para las diferentes ingestas del día. Si se considera que un aporte proteico de 25-30 gramos por ingesta condiciona un máximo de respuesta en síntesis proteica, no tiene mucho sentido darle al paciente 60 gramos porque no se lograría la mayor respuesta. Los investigadores postulan que esta respuesta anabólica diaria se podría conseguir en su máximo exponente dividiendo los requerimientos entre las tres ingestas. Es decir, no es lo mismo dar 30 gramos de proteínas al desayuno, al almuerzo y a la cena que dar 10 gramos al desayuno, 20 gramos al almuerzo y 60 gramos a la cena porque con esos 60 gramos no se conseguirá un mayor efecto en síntesis proteica que con 30 gramos. Este es un concepto novedoso (2009) que quizás deba ser modificado para ser utilizado en la práctica clínica. (Paddon-Jones, Douglas; Rasmussen, Blake B. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care: January 2009 – Volume 12 – Issue 1 – p 86-90)
Las proteínas se encuentran en la carne y en la leche, pero estos alimentos pueden tener un alto contenido de grasa saturada, por lo tanto, urge buscar una solución. En el estudio Women’s Health and Aging se demostró que la deficiencia de micronutrientes en mujeres aumenta el riesgo de fragilidad. Cuanto mayor era la deficiencia de micronutrientes, mayor el riesgo de fragilidad. Esto quiere decir que el déficit de micronutrientes está marcando el desarrollo de fragilidad en una población que no es frágil, por lo tanto es importante cubrir la deficiencia de nutrientes en los ancianos, ¿pero cómo se hace esto?
Para cubrir estas insuficiencias primeramente se trata de optimizar la dieta oral. Si lo anterior no logra el objetivo, se debe recurrir a los suplementos nutricionales orales. En situaciones en que la alimentación por vía oral no es posible se debe evaluar si el aparato digestivo puede ser capaz de aceptar alimento y garantizar una nutrición adecuada para el enfermo, en cuyo caso se puede utilizar la alimentación enteral y, de lo contrario, se deberá optar por la alimentación parenteral.
En cuanto a la dieta oral, y como se ha mencionado anteriormente, el nutriente más importante es el que produce una mejor síntesis proteica. Las proteínas son esenciales en la dieta del anciano frágil, sin embargo éste es el alimento que a menudo dejan en la mesa, he ahí el problema.
¿Cómo se puede solucionar este problema? Cuando el aporte calórico es el adecuado se pueden utilizar módulos proteicos, pero de lo contrario, se debe recurrir al uso de un suplemento nutricional que no solamente aporte proteínas, sino que también un complejo de macro y micronutrientes. Los suplementos nutricionales permiten aumentar la ingesta de nutrientes y mantener y/o recuperar el estado nutricional y la capacidad funcional. Se debe procurar administrar bien los suplementos nutricionales de manera que éstos no disminuyan el apetito ni el consumo de alimentos por vía oral.
Existen distintos parámetros para evaluar la eficacia de un suplemento nutricional; existen parámetros clínicos (homeostasis energético/proteica), de composición corporal, parámetros bioquímicos varios (proteínas viscerales, colesterol) y parámetros variables de mortalidad, estancia hospitalaria, etc. Este conjunto de parámetros es lo que se ha considerado al momento de evaluar si un suplemento es útil o no. Una revisión en la base de datos Cochrane en el año 2008 incluyó 36 estudios con una población total de 2714 pacientes para evaluar este tipo de eficacia. Dos de los estudios evaluados incluyeron a ancianos frágiles. La revisión evaluó distintos tipos de intervenciones, entre ellas el uso del consejo dietético vs el uso de suplementos orales y el uso del consejo dietético vs el uso del consejo dietético más el uso de suplementos orales. Las medidas de resultados principales fueron mortalidad, morbilidad y estado nutricional; además se evaluaron otras medidas como ingesta, índices nutricionales, función inmunitaria, cardiaca, respiratoria, etc.
En una revisión de cinco estudios, entre los cuales se incluyeron los dos estudios con ancianos frágiles, se pudo observar cambios estadísticamente significativos en relación con el peso corporal dentro de los primeros tres meses luego de iniciar una intervención. Lo mismo se observó en relación con la ingesta, es decir, se observó un aumento tanto de peso como de ingesta con el uso de suplementos.
En el año 2007 los investigadores Stratton y Elia hicieron una revisión sistemática de metanálisis que evaluaban la utilidad de los suplementos nutricionales orales en la práctica clínica y en pacientes con distintas patologías. Los investigadores comentaban que los suplementos no suprimían ni el apetito ni la ingesta cuando se utilizaban adecuadamente y que podían ser especialmente útiles en pacientes con enfermedad aguda, ancianos y pacientes postquirúrgicos. Adicionalmente, indicaron que el uso de los suplementos hiperproteicos reducen la probabilidad de desarrollar úlceras de presión en pacientes de alto riesgo, entre los cuales se encuentran los ancianos frágiles.
Por otro lado, las guías europeas de nutrición enteral (ESPEN) indican que en pacientes malnutridos o con riesgo de malnutrición se recomienda el uso de suplementación oral para:
• aumentar el aporte de energía, proteínas y micronutrientes
• mantener/mejorar el estado nutricional
• mejorar la supervivencia
En el anciano frágil, específicamente, se recomienda el uso de suplementos orales para mantener o mejorar el estado nutricional. Estas recomendaciones son grado de evidencia A.
Es sabido que los suplementos pueden ser muy útiles cuando son utilizados adecuadamente, pero ¿qué significa utilizarlos “adecuadamente”? Como concepto general, los suplementos orales se deben dar siempre en horas del día que no interfieren con la ingesta, por ejemplo entre las distintas comidas.
Los ancianos frágiles constituyen una población en la cual el ejercicio físico va a ser muy beneficioso. El ejercicio físico combinado con el soporte nutricional mejora la masa y fuerza muscular y disminuye la sarcopenia en pacientes frágiles. Los estudios realizados en el anciano frágil indican que el suplemento debe darse idealmente después del ejercicio. El mayor incremento en la síntesis de músculo esquelético y en el desarrollo de la fuerza muscular se consigue al administrar las fórmulas nutricionales inmediatamente después del entrenamiento y no a las 2-3 horas después de la sesión de rehabilitación.
En un trabajo publicado en The New England Journal of Medicine en el año 1994 se observa un aumento en la fuerza muscular con la utilización de ejercicio y suplementación oral.
¿Cuál es el suplemento ideal en el paciente anciano? Recientemente, los autores Nieuwehuizen, Weenen, Rugby y Hetherington analizaron esta pregunta y concluyeron que para pacientes ancianos el suplemento más adecuado es aquel que es concentrado, que provoca escasa saciedad, que tiene un efecto saciante de poca duración y que pueda administrarse entre comidas. Por otro lado, plantean que el anciano frágil se puede beneficiar de nutrición enteral únicamente mientras su situación sea estable y no en fases terminales de la enfermedad. Se destaca además la importancia de iniciar el tratamiento nutricional enteral en forma precoz en caso de riesgo nutricional cuando la ingesta es insuficiente. Finalmente, se hace referencia a la importancia de la administración del tratamiento nutricional junto con el tratamiento rehabilitador para ayudar a mantener la masa muscular del paciente anciano.
En conclusión, el tratamiento nutricional en el paciente prefrágil y frágil debe ser precoz; en cuanto se detecta el problema. Por otro lado, se deben utilizar suplementos orales para mantener y mejorar el estado nutricional. Las fórmulas nutricionales más indicadas para este tipo de pacientes son las hipercalóricas e hiperproteicas. El objetivo fundamental del tratamiento nutricional es conseguir, mantener o recuperar una buena capacidad funcional y una buena calidad de vida.
