SEH LELHA 2011: Optimización del control de la presión arterial: Inercia terapéutica
Del 1 al 4 de marzo se llevó a cabo la 16ª Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión y La Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial en la ciudad de Barcelona. En el evento, el Dr. Juan Antonio Divisón, médico de familia en atención primaria y miembro del Grupo de Enfermedades Vasculares de Albacete, centró su charla en el problema de la inercia en la terapia del control de la presión arterial, la que según su opinión se observa “en una proporción importante de pacientes hipertensos”.
En el estudio PRESCAP —llevado a cabo en 2006 con 5138 pacientes hipertensos tratados no–controlados— se observó que en el 70% de los pacientes el médico tratante no había modificado el esquema terapéutico (Alonso Moreno FJ. Rev Clin Esp 2008; 208: 390-396).
El mismo estudio, pero en 2010, mostró que la proporción de pacientes hipertensos tratados no–controlados a los cuales no se les modificó el tratamiento se incrementó al 71.2%. (Alonso Moreno FJ. Hipertensión 2011, Abstract )
En el estudio PRETEND (Divisón JA, et al. Hipertensión 2007; 24: 194-200) se consultó a los médicos sobre su conocimiento de las guías de tratamiento de la hipertensión arterial. El 95% refirió conocimiento; pero sólo el 40% reportó aplicarlas. Estos datos muestran en qué consiste la inercia terapéutica.
Una de las causas de esa inercia es la falta de reconocimiento de la proporción de pacientes mal controlados. En otro estudio, sólo el 35% de los médicos reportó que sus pacientes estaban mal controlados.
En un estudio realizado en múltiples centros sobre causas de mal control del paciente hipertenso el 72% de los médicos respondió que la causa era la falta de cumplimiento con el tratamiento indicado.
El 42% de los médicos manifestó que la reducción de la presión arterial (PA) es importante, aunque no se alcancen las cifras objetivo. Las cifras promedio con las que el médico está satisfecho con el control de la PA, según algunos estudios poblacionales son 144/85 mm Hg.
Los datos de NHANES III mostraron que la mortalidad de los pacientes tratados no–controlados fue el doble de la de los pacientes controlados, cuyas medias de PA fueron 124/75 mm Hg vs. 151/81 mm Hg en los no–controlados.
Esta diferencia se tradujo en un incremento muy significativo de la mortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos (Gu Q, et al. Am J Hypertens 2010; 23: 38-45).
Entre otras, una posible explicación por la cual los médicos son permisivos con las cifras de la PA es que infravaloran el riesgo cardiovascular de los pacientes.
En el estudio ESFERICA —llevado a cabo en pacientes hipertensos de centros de atención primaria— los médicos clasificaron sólo al 37% de los pacientes como de alto o muy alto riesgo; mientras que con la aplicación del puntaje de riesgo cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología (2007) el 75% de esos pacientes fue clasificado como de alto o muy alto riesgo cardiovascular.
(Divisón JA, et al. Hipertensión 2009)
El riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos en atención primaria no sólo depende de las cifras de PA sino también de la existencia concomitante de otros factores de riesgo que son subestimados.
Diferentes estudios han mostrado que por ese motivo más del 50% de sus pacientes hipertensos en atención primaria era de alto riesgo.
La proporción de pacientes hipertensos severos (PAS >180 mm Hg) es muy baja en la población; y, sin dudas, son los que tienen mayor riesgo individual de eventos isquémicos; sin embargo, la mayor parte de los pacientes hipertensos es la de los que tienen cifras entre 140 y 160 mm Hg de PAS; y, por lo tanto, son los que contribuyen con mayor cantidad de eventos isquémicos en la población general, aunque su riesgo individual de eventos isquémicos sea menor al de los pacientes con hipertensión arterial severa. (Banegas JR, et al. Med Clin (Barc). 1999 Apr 17;112(13):489-94.)
Este hecho justifica la necesidad de lograr el control de la PA para reducir la mayor cantidad de eventos cardiovasculares en la población.
Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la inercia terapéutica puede ser vencida. En el estudio DISEHTAC II, después de un análisis de la situación de los pacientes hipertensos de cada médico se logró reducir 23% la inercia terapéutica con la incorporación de actividades educativas. (Banegas JR, et al. Med Clin (Barc). 1999 Apr 17;112(13):489-94.)
La reducción de la inercia terapéutica a través de un programa de educación realizado en Canadá mostró el incremento significativo de la utilización de tratamiento antihipertensivo combinado, lo cual —a 6 años de seguimiento— se tradujo en una disminución del accidente cerebrovascular (ACV), del desarrollo de nueva insuficiencia cardíaca y del infarto de miocardio. (Norm R.C. Campbell et al. Hypertension. 2009;53:128)
En conclusión:
• En una proporción importante de pacientes hipertensos se observa la inercia terapéutica.
• La subestimación del riesgo cardiovascular global de los pacientes hipertensos y la infravaloración de las cifras discretamente elevadas de la PA es una causa frecuente que conduce a la inercia terapéutica médica.
• En el pronóstico de los pacientes hipertensos tiene un impacto positivo la disminución de la inercia terapéutica.
