Semana DDW – Mirando más allá de los síntomas y de la actividad de la enfermedad para definir la severidad de la enfermedad
En la Reunión de la Semana de las Enfermedades Digestivas (DDW), realizado en la ciudad de San Diego, California, Estados Unidos, se expuso al conferencia sobre Avances en la valoración de la severidad y en el pronóstico de la enfermedad de Crohn.
Para definir la severidad de la enfermedad en la enfermedad de Crohn se debe:
• Determinar los atributos de la severidad de la misma por medio de revisiones sistemáticas identificando una lista de variables que son importantes para definir su severidad (1,2).
• Determinar la importancia de los atributos individuales para definir una enfermedad severamente activa.
Ahora bien, ¿cuáles atributos son más importantes que otros? (3).
Es importante mencionar que los dominios no son mutuamente exclusivos. Además, las correlaciones e interacciones entre los dominios no son necesariamente proporcionales.
Por último, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son trastornos progresivos; por lo tanto, también será progresiva la severidad de la enfermedad (1).
Los componentes de severidad de la enfermedad difieren según el estado de la misma.
Así, en la enfermedad de Crohn de pequeña extensión, asintomática y con lesiones endoscópicas moderadamente activas la carga inflamatoria será mayor que el impacto sobre el paciente y que el curso complicado de la enfermedad.
Mientras que en el caso de una constricción ileal pequeña aislada asociada con síntomas obstructivos discapacitantes el impacto sobre el paciente será mayor que la carga inflamatoria y que el curso de la enfermedad (1).
Las definiciones internacionales de la actividad de la enfermedad en la enfermedad de Crohn predominantemente dependen en los síntomas (4,5).
En la enfermedad de Crohn el impacto de la enfermedad sobre el paciente estará determinado por umbrales arbitrarios de actividad según los síntomas clínicos.
Para la evaluación del impacto de la IBD en el paciente existen herramientas genéricas para la medición de calidad de vida, tales como: SF36; EQ-5D, pero no hay puntos de corte establecidos en la IBD.
Tampoco hay puntos de corte para la severidad de la enfermedad en otros índices de estado de salud específicos para la IBD.
Respecto a la discapacidad se puede mencionar que está siendo evaluado el primer índice específico para la IBD.
En cuanto a las mediciones de resultados reportados por los pacientes se utilizan principalmente: IBDQ, índice IBD Manitoba, escala de graduación numérica y el cuestionario de control de IBD; aunque los puntos de corte no han sido validados.
En relación con la carga inflamatoria en la enfermedad de Crohn no está clara la utilidad clínica de los biomarcadores para definir el nivel de inflamación.
Los valores de corte de algunos biomarcadores han sido descritos para diferenciar la enfermedad activa de la inactiva; por ejemplo: proteína C reactiva, calprotectina fecal; lactoferrina fecal, neopterina fecal; pero estos biomarcadores no son específicos para la IBD y, además, existe variabilidad dependiendo de la metodología utilizada y de la concentración intrínseca del marcador en las diferentes muestras.
Para la carga inflamatoria de la enfermedad de Crohn la evidencia endoscópica es el gold standard para la valoración de la localización, la profundidad y la extensión de las lesiones mucosas inflamatorias.
Los sistemas de puntuación endoscópica son: i) CDEIS: índice de severidad endoscópico de la enfermedad de Crohn y ii) SES-CD: score endoscópico simple para la enfermedad de Crohn.
Es importante mencionar que no existen umbrales ampliamente aceptados y/o validados para la enfermedad activa y para la remisión endoscópica.
La colonoscopía es altamente específica para la valoración de la severidad anatómica de las lesiones mucosas.
Respecto al curso de la enfermedad en la enfermedad de Crohn se pueden observar distintas definiciones (según la fuente) de un curso de enfermedad severo o complicado (5,6).
Fuente: Definición y características
ECCO (2010) Evolución severa en los primeros años de la enfermedad
• Síntomas discapacitantes sostenidos y afectación de la calidad de vida
• Repetición de brotes
• Desarrollo irreversible de lesiones penetrantes y/o que causan constricción
• Necesidad de cursos repetidos de esteroides
• Necesidad de cirugía
Beaugerie (2006) Enfermedad de Crohn discapacitante (uno o más de los siguientes)
• Requerimiento de mayor que 2 cursos de esteroides
• Dependencia de esteroides
• Hospitalización por complicación o brote de la enfermedad
• Síntomas discapacitantes crónicos por un tiempo acumulado mayor que 12 meses
• Necesidad de terapia inmunosupresora, resección intestinal u operación quirúrgica por enfermedad perianal
Loly (2008) Enfermedad de Crohn severa (uno o más de los siguientes)
• Enfermedad perianal compleja
• Cualquier resección colónica
• Mayor o igual que 2 resecciones de intestino delgado (o una única resección de intestino delgado mayor que 50 cm)
• Construcción de un estoma permanente
Yarur (2011) Enfermedad de Crohn agresiva
• Enfermedad penetrante
• Hospitalización por brotes o complicaciones de la enfermedad
• Necesidad de cirugía
• Manifestaciones extraintestinales que afectan mayor o igual que 2 sistemas
• Pobre respuesta a los tratamientos disponibles actualmente
Zallot y Peyrin-Biroulet (2012)
Enfermedad de Crohn complicada
• Presencia de daño intestinal (constricción, absceso, fístula)
• Necesidad de cirugía
• Presencia de manifestaciones extraintestinales
La iniciativa IOIBD (International Organization For the Study of Inflammatory Bowel Disease) llevó a cabo un proceso para desarrollar las declaraciones finales (Frankfurt, diciembre de 2014).
En este proceso se realizó la presentación de los contenidos más importantes de una revisión de la literatura de primera línea en la cual se sugirió, se discutió y se concordaron distintas declaraciones para evaluar la severidad de la enfermedad.
Después se realizó una votación sobre las declaraciones a ser incluidas en la clasificación de severidad de la enfermedad sobre si, al menos, se logra un score del 75% dentro de un rango de 7 -9.
Como no hubo acuerdo se realizó una discusión adicional y enmiendas de las declaraciones a votar.
Se realizó una segunda votación para lograr un acuerdo con las declaraciones. Por último, se presentaron las declaraciones finales.
El resultado de la reunión de consenso para la enfermedad de Crohn se puede observar en:
Definiendo los elementos claves para evaluar la severidad de la enfermedad
• 3 dominios
• 16 ítems
• 37 criterios
Inicial ————-
• 3 dominios
• 8 ítems
• 11 criterios
Refinado ———
• 3 dominios
• 7 ítems
• 8 criterios
Final ————–
Para finalizar con esta presentación y a modo de conclusiones se puede mencionar que:
• Las lesiones mucosas y el daño intestinal son los atributos más importantes asociados con la severidad de la enfermedad en la enfermedad de Crohn.
• Los síntomas relacionados con la actividad de la enfermedad son un componente de la severidad global de la enfermedad, aunque es necesario tener en cuenta muchos factores para entender el impacto total de la enfermedad intestinal inflamatoria en los pacientes.
Finalmente, el paso siguiente consiste en validar el índice utilizando cohortes prospectivas.
Enfermedad de Crohn: Declaraciones finales
Impacto de la enfermedad
Síntomas clínicos:
– Frecuencia de heces sueltas (mayor que 10 semanas y/o dolor abdominal diario (escala de dolor mayor que 1).
– Sintomas anorectales (dolor, urgencia, incontinencia, flujo,tenesmo, fistula activa)
Impacto de las actividades diarias:
– La enfermedad presenta impacto significativo sobre las actividades diarias.
Carga inflamatoria
Biomarcadores séricos:
-Anemia (criterio OMS, anormal y/o PCR elevada (punto de corte 5) y/o albúmina baja.
Lesiones mucosas (MRI, endoscopia):
– Activa
– Si es sí: úlceras grandes y/o profundas
Curso de la enfermedad
Enfermedad complicada:
– Fistula al momento de la visita clínica y/o absceso al momento de la visita clínica y/o constricción al momento de la visita clínica y/o estoma al momento de la visita clínica y/o más de 1 resección intestinal o una resección intestinal mayor que 40cm
Respuesta a la medicación:
– Uso de esteroides del último año y/o falla de los biológicos y/o inmunomoduladores.
Respuesta de la enfermedad:
– Extensión de la enfermedad (afectación ileal mayor que 40cm o pancolitis.
Referencias
1 Peyrin-Biroulet L, et al. Clin. Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 348- 354.
2 Peyrin-Biroulet L, et al. Gastroenterol Hepatol. (NY) 2015; 11: 474- 476.
3 Siegel CA, et al. Gastroenterology 2016; 150 (issue 4): 5561- 5562.
4 Lichtenstein GR, et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: 465- 483.
5 Van Assche G, et al. J Crohns Colitis 2010; 4: 7- 27.
6 Beaugerie L, et al. Gastroenterology 2006; 130: 650-656.
