La Sociedad Española de Neonatología celebró en octubre el XXIII Congreso de Neonatología y Medicina Perinatal en la ciudad de Oviedo. En este evento se trataron nuevas formas de administrar el surfactante en prematuros.
El sindrome de distress respiratorio neonatal (SDRN) es una patología que se observa en infantes nacidos prematuramente; que, aún inmaduros, presentan déficit de surfactante (SF), lo que lleva a la producción de atelectasias, con disminución del volumen corriente y de la distensibilidad, con caída de la capacidad funcional residual y aumento del trabajo respiratorio.
Esto lleva a la hipoxia, la cual, a su vez, puede ser agravada por situaciones colaterales, tales como la hipoxia peri- natal o la hipotermia.
Este conjunto de situaciones clínicas conduce a la hipoperfusión pulmonar con déficit en el metabolismo y producción de SF.
Durante mucho tiempo, el tratamiento del SDRN se basó en la ventilación mecánica y en el aporte de altas dosis de oxígeno, lo cual produce daño epitelial y endotelial, con edema pulmonar, inactivación del SF y generación de membranas hialinas pulmonares que incrementan el déficit del SF. Queda claro que es un círculo vicioso autorrealimentado.
A partir de los años 70 del siglo viejo comenzó la administración del SF exógeno, lo cual permitió reducir claramente la mortalidad de los niños con SDRN. Desde entonces se han realizado numerosos estudios que mostraron que es preferible el SF natural antes que el sintético, que la administración precoz es mejor que la administración de rescate, y que los resultados son superiores al administrar varias dosis, en comparación con dosis únicas.
Por otra parte, se han conocido mejor los efectos negativos de la ventilación mecánica, que, como fue expresado, lleva a la displasia broncopulmonar y al daño pulmonar crónico. En la actualidad en casi todos los centros se utiliza la CPAP.
La forma clásica de administrar SF es la instilación a través de un tubo orotraqueal, aunque, como es sabido, no está exenta de eventos adversos, tales como: hipoxia, desaturación, hipercapnia, hipotensión, anormalidades del electroencefalograma y alteraciones del flujo sanguíneo cerebral.
Por lo tanto, se han investigado diversas alternativas, como: por ejemplo, la administración del SF en la orofaringe, la aplicación mediante máscara laríngea, la instilación por medio de un catéter fino en la ventilación espontánea o la nebulización del mismo.
La técnica INSURE es una variante de la forma clásica que consiste en una intubación para la administración del SF, pero con rápida extubación y ventilación por CPAP. El procedimiento no demora más de 4 a 6 minutos.
La administración intraparto de SF sin intubación endotraqueal es una técnica que fue evaluada en un estudio pequeño conducido por Kattwinkel (1) que incluyó 23 infantes, de 560 a 1804 gramos, a los que se instiló el SF (3 mg/kg) en la nasofaringe mientras aún estaban en el canal vaginal, seguido de CPAP (6 cm H20).
En 13 de los 15 infantes nacidos por vía vaginal no fue necesaria nueva administración del SF, pero en 6 de los 8 nacidos por cesárea fue necesaria la ventilación mecánica posterior. Por lo tanto, se trata de una técnica interesante ya que no se requiere intubación orotraqueal ni ventilación mecánica, aunque parecería sólo ser útil en infantes nacidos vía vaginal.
En los últimos años se ha evaluado el empleo de la máscara laríngea, un sistema que se utiliza en las reanimaciones neonatales.
Varios investigadores pensaron que se podía adecuar este vehículo para la administración del SF. El primer reporte fue publicado en 2004 (2), y se observaron mejoras en los gases entre las 3 y las 6 horas en 2 niños en los que se administró SF usando la máscara laríngea.
Posteriormente se realizó otro estudio (3) que incluyó 8 niños con mejoría significativa de los gases a las 6 horas.
En conclusión, esta técnica parece promisoria debido a que no requiere intubación orotraqueal ni ventilación mecánica, y que en algunos casos permite una forma activa de inspiración del SF, pero cuenta con ciertas limitaciones para ser aplicada en los niños más pequeños.
En los últimos años se ha desarrollado otra forma de administración del SF especialmente a partir de los trabajos publicados por un grupo alemán que consiste en la aplicación por medio de un catéter fino.
Esta técnica fue publicada en 2007 (4), y básicamente se inicia con la administración de CPAP, visualización de la cuerdas vocales con un laringoscopio y la introducción de un catéter fino traqueal a través del cual se administra el SF. El procedimiento en sí no demora más de 3-5 minutos.
Los autores evaluaron 29 niños y comunicaron reducciones en las tasas de mortalidad, de hemorragia intraventricular de segundo grado y de enfisema pulmonar.
En 2010, el mismo grupo publicó un nuevo trabajo (5) con mayor número de pacientes (n= 619), exhibiendo menor tasa de ventilación mecánica, menor duración de la ventilación mecánica, menor incidencia de displasia broncopulmonar y menor tasa de mortalidad hospitalaria.
En 2011, también el mismo grupo publicó un trabajo aleatorizado y controlado contra el método estándar con la inclusión de 112 niños
Los resultados mostraron menor tasa de ventilación mecánica y de necesidad de oxígeno a los 28 días en el grupo de instilación con catéter fino traqueal. Sin embargo, no se demostró reducción significativa en la tasa de mortalidad.
En una variante de la técnica anterior, Dargaville utilizó un catéter vascular 16G en lugar del tubo traqueal, debido a su diámetro sustancialmente menor
En este estudio, los autores reportaron menor tasa de necesidad de ventilación mecánica, menor tasa de requerimiento de nuevas aplicaciones de SF, menor tasa de hemorragias intraventriculares grados 3-4 y menor incidencia de neumotórax.
En resumen, la administración de SF por medio de un catéter fino tiene las ventajas de reducir el trauma por intubación y de no requerir ventilación mecánica; aunque hay que tener en cuenta que es una nueva técnica que requiere una curva de aprendizaje y el uso de laringoscopio.
La nebulización es otra forma de administrar SF bajo evaluación. Nebulizar significa convertir líquidos en un aerosol de un tamaño tal que pueda ser inhalado para llegar al final del árbol respiratorio.
El diámetro de la gota por encima del cual se encuentra el 50% de la masa del fármaco se denomina MMAD (Mass Median Aerodynamic Diameter). Solamente las partículas <5 micrones llegan al árbol respiratorio inferior.
Las que miden más de 5 micrones se quedan en la tráquea o bronquios (5-10 ?m) o incluso en la boca o garganta si son mayores de 10 m.
Existen tres tipos de nebulizador: el jet, que utiliza aire comprimido para formar las partículas; el ultrasónico, que se vale de ondas ultrasónicas para generar el aerosol; y el vibrating plate consiste en una cámara donde se coloca el producto que produce vibraciones para dar lugar a la generación de las partículas.
Un estudio clínico conducido por Jorch (6) evaluó un grupo de 20 infantes prematuros a los que se administró SF aerosolizado por medio de un nebulizador jet en CPAP con buenos resultados, en términos de mejoría de la gasometría arterial.
Al año siguiente, Arroe M, et al. (7) nebulizaron 22 niños también con nebulizador jet en CPAP para administrar el SF aerosolizado (Palmitato de Colfosceril), pero no pudieron demostrar mejorías significativas.
En un estudio piloto, Berggen, et al (8) nebulizaron 34 niños con Palmitato de Colfosceril®, también con nebulizador jet, con buenos resultados y diferencias significativas frente a los niños que sólo recibieron CPAP.
Finalmente, en 2010, Finer y su grupo administraron SF KL4 en combinación con CPAP a 27 niños para evaluar la seguridad de esa droga, y los resultados fueron positivos (9)
El grupo Rey Santano C hace varios años comenzó a trabajar con nebulización. Lo primero que hubo que hacer fue determinar in vitro cómo se comportaba cada uno de los diferentes tipos de nebulizador con el surfactante, para luego, in vivo, establecer los efectos agudos y sostenidos del SF nebulizado sobre el intercambio gaseoso y la función pulmonar en un modelo animal de corderos prematuros con SDRN.
En el estudio se trabajó con un nebulizador jet —que tiene la particularidad de requerir un catéter traqueal para administrar la droga.
Se trabajó con pulmón artificial, y se calcularon las tasas de aerosolización y de emisión de partículas —a partir de lo cual se pudo estimar la proporción de pérdida— y se evaluó el diámetro de la partícula (MMAD).
Se utilizó un modelo de cordero prematuro con una edad gestacional estimada en 80%-90% de la edad normal, que, según está demostrado, tiene una alta frecuencia de SDRN.
Se estudiaron 3 grupos de corderos: un grupo control, mantenido en ventilación mecánica, un grupo en el que se administraba SF en bolo (200 mg/kg) y otro grupo que recibía SF en nebulización sostenida durante 20 minutos.
Se evaluaron los efectos a corto plazo (30 minutos) y a mediano plazo (las primeras 6 horas). Los parámetros evaluados fueron: el intercambio gaseoso, el perfil cardiovascular, los parámetros de ventilación, la mecánica pulmonar y la hemodinamia cerebral.
En la fase in vitro se obtuvo una proporción de pérdida de apenas el 5%, con una tasa de nebulización de casi 2 ml/ min. El tamaño de la partícula fue de 10 GSD, pero en el 82% del total fue inferior a 5 m.
En la fase in vivo se pudo ver que el índice de oxigenación cayó significativamente con el uso de SF, tanto administrado en bolo como nebulizado en forma sostenida.
Los valores de PO2 mejoraron más rápidamente con la administración en bolo, pero a los 60 minutos ya eran similares en ambos grupos, y significativamente superiores a los del grupo control.
Los valores de PO2 mejoraron más rápidamente con la administración en bolo, pero a los 60 minutos ya eran similares en ambos grupos, y significativamente superiores a los del grupo control.
Los parámetros cardiovasculares no mostraron diferencias entre ambos grupos. El flujo carotídeo aumentó significativamente a los 30 minutos en el grupo que recibía SF en bolo, pero a las 6 horas se igualaron los valores de ambos grupos.
La mecánica pulmonar fue significativamente mejorada en los dos grupos que recibieron SF, y sin diferencias entre ambos.
En conclusión, el estudio mostró: i) que el SF nebulizado permitió lograr un MMAD correcto; ii) que la droga fue sumamente activa tras la nebulización; iii) que fue una técnica segura y eficaz; iv) que la hemodinamia cerebral fue más estable que cuando se administró SF en bolo.
En conclusión, para el éxito del SF nebulizado se debe encontrar el SF adecuado, utilizar la estrategia óptima de ventilación (CPAP) y contar con el nebulizador apropiado para neonatos, que tiene que adaptarse a las características diferenciales de este grupo etario.
La administración de SF por nebulización tiene grandes ventajas (sin intubación ni ventilación mecánica), y es una manera activa de administrar el SF. Las contras de esta modalidad son que se debe encontrar el nebulizador adecuado, y que la misma nebulización puede asociarse con una pérdida de SF. Por supuesto, hay que tener en cuenta los costos.
Referencias
2- Brimacombe, Pediatric Anesthesia 2004; 14: 188-90
3- Trevisanuto, Biol Neonate 2005; 87: 217-20
4- Kribs, Pediatric Anesthesia 2007: 17: 364-9
5- Kribs, Klin Pediatr 2010; 222: 13-17
6- Pediatr Pulmonology 1997; 24: 222-4
7- Prenat Neonat Med 1998; 3: 346-52
8- Acta Pediatr 2000; 89: 460-4
9- J Aerosol Med and Pulmonary Drugs 2010; 23: 5
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