SG-BCC 2011: Impacto de resultados discordantes del rebiopsiado durante la progresión del cáncer de mama en la toma de decisiones terapéuticas
En el 12th Saint Gallen International Breast Cancer Conference, realizado en marzo en Saint Gallen, Suiza, se abordó el tema de cómo enfrentar los resultados discordantes del rebiopsiado durante el cáncer de mama y su impacto en la definición del tratamiento del paciente.
Entre el 3% y el 28% de las lesiones metastáticas perderá o adquirirá la expresión de receptores estrogénicos; y el 3%-25% de los casos perderá o adquirirá la sobreexpresión o amplificación de HER2.
Pero, en qué medida estos cambios representan un verdadero cambio de la biología tumoral o resultados inconsistentes de laboratorio.
Con las técnicas actuales todavía hay 20% de tinción falsa-negativa para los receptores estrogénicos y 15% de resultados falso-positivos para HER2.
La mejor técnica disponible para la determinación del estado del HER2, y recomendada por las guías vigentes, tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 95%. De modo que en casi el 10% de los casos se detectará un cambio en el estado de expresión del HER2 de las metástasis, en comparación con el tumor primario, aunque en realidad eso no haya ocurrido.
Dado que cualquier cambio de la expresión de marcadores puede llevar a iniciar o interrumpir terapias dirigidas es preciso rechequear el estado de los receptores hormonales y del HER2, tanto del tumor primario como de los recurrentes.
Se puede usar un método alternativo; por ejemplo, si inicialmente se utilizó inmunohistoquímica, se puede repetir la prueba mediante hibridización in situ. Más simple aún, se puede obtener la muestra del tumor original del banco de patología y volver a teñir el primario y la recurrencia simultáneamente en una misma corrida para minimizar los artificios técnicos.
También es conveniente teñir múltiples bloques del tumor primario para evaluar la posible heterogeneidad del primario.
Cuando con estas medidas se verifique que probablemente se esté en presencia de un verdadero cambio de la biología del tumor, esto puede deberse a varios mecanismos.
Por ejemplo, el hallazgo de las diferencias entre el tumor primario y las metástasis ganglionares sincrónicas teñidas simultáneamente sugiere la existencia de heterogeneidad del tumor primario, en el que un clon que representa una pequeña proporción del tumor primario es el
que da origen a las metástasis.
Cuando realmente se produce un cambio entre el tumor primario y las metástasis a distancia, los cambios pueden haber sido inducidos por la terapia.
Se sabe que ocurre reducción de la expresión de receptores de progesterona como consecuencia de la terapia endocrina, de la resistencia adquirida a la terapia endocrina a través de la inducción de sobreexpresión del HER2, y de la inducción de la expresión de receptores estrogénicos con el tratamiento con trastuzumab.
Alrededor del 28% de las biopsias del tumor primario y metástasis linfáticas sincrónicas muestra disparidad de expresión de los receptores estrogénicos, y aproximadamente el 10% discordancia en la expresión del HER2, lo que probablemente refleje heterogeneidad del tumor primario.
La proporción es aún mayor en el caso de las metástasis no–sincrónicas a distancia.
En un estudio, sobre un total de 25 casos, en 10 hubo discordancia entre los marcadores biológicos del tumor primario y las metástasis. Este cambio de la biología tumoral llevaría a cambiar el manejo terapéutico en el 20% de los casos, lo que llevó a los autores a concluir que la toma de biopsias de las presuntas metástasis de cáncer de mama, siempre que sea posible, debe ser el procedimiento estándar 1.
Las recomendaciones para repetir la biopsia del tumor incluyen 2:
• Metástasis solitarias:
– establecer el diagnóstico de lesiones metastáticos atípicas.
• Evolución clínica atípica (por ejemplo, recidiva tardía, evolución indolente, enfermedad metastática exclusivamente ósea):
– establecer el diagnóstico y confirmar el estado de receptores en tumores negativos para receptor estrogénico.
• Investigación:
– obtener tejido para análisis molecular.
Finalmente, ¿cómo saber si el resultado de la biopsia de una metástasis es representativo del fenotipo de otras metástasis que puedan estar presentes?
Dada esta incertidumbre parece aconsejable usar los resultados de las biopsias para ofrecer a la paciente los beneficios de terapias dirigidas, y no para negárselos.
En conclusión:
• Cualquier cambio aparente de la biología tumoral requiere confirmación antes de informar resultados que puedan llevar a cambiar la terapia sistémica.
• Puede haber heterogeneidad dentro de las metástasis y entre los distintos sitios metastáticos.
• La biopsia de las lesiones metastáticas puede estar justificada por:
– incertidumbre acerca de la relación con el tumor primario (puede ser un nuevo tumor primario);
– evolución clínica inusual;
considerar el mejor escenario para la paciente (darle la oportunidad de beneficiarse con terapia dirigida).
Referencia:
1) Simmons C, et al. Ann Oncol 2009; 20: 1499 – 1504.
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