En el marco del XVII International AIDS Conference, realizado en Agosto del 2008 en Ciudad de México el Dr. Pedro Cahn, Presidente de la Sociedad Internacional de SIDA, de Buenos Aires, Argentina, nos actualiza acerca de los problemas que debemos enfrentar en la actualidad acerca del SIDA.
SIDA
Uno de los problemas con que nos enfrentamos en el campo de la infección por HIV en los países desarrollados o en desarrollo es que muchas veces se llega demasiado tarde con la instauración del tratamiento efectivo. En promedio, en el 30% de los pacientes el diagnóstico de infección por HIV se realiza cuando el paciente acude con una infección oportunista.
Por otra parte, el conocimiento del estatus de infección por HIV aumenta las posibilidades de que se produzcan cambios en las conductas sexuales de alto riesgo: en un estudio conducido por la OMS (Branson, MMWR 2006) se estimó que sobre más de un millón de personas que vivían con HIV, el 75% conocía su estatus de infectado, frente al 25% que lo desconocía. Sin embargo, ese 25% fue responsable del 54% de los nuevos casos de infección.
Es necesario mejorar la tasa de sujetos que a modo de screening realizan un test de HIV de manera voluntaria y rutinaria. Cuanto más tests hagan, mayor tasa de diagnóstico tendremos y, por lo tanto, estaremos en condiciones de iniciar una terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) más precozmente, y con mejores posibilidades de buenos resultados.
En un estudio que se publicó recientemente (May M et al. AIDS 2007; 21: 1185-97) se observó que el inicio de la TARGA, cuando los pacientes todavía presentaban un elevado recuento de CD4+, se asociaba con menor riesgo de complicaciones asociadas con el HIV; con menor tasa de infecciones oportunistas y con menor tasa de transmisión de la infección.
En la breve historia de la TARGA podemos distinguir tres eras diferentes: la primera, aproximadamente entre 1996 y 2000, tuvo como principal objetivo el tratamiento de la reducción de la carga viral para lograr un mejor recuento de células CD4+ y así evitar las enfermedades oportunistas y disminuir la mortalidad; en la segunda era, de 2001 en adelante, el objetivo fue la reducción de la carga viral por debajo de las 50 copias/ml en orden de evitar la resistencia.
Logrados esos objetivos ahora la meta es disminuir la mortalidad de los pacientes HIV positivos por causas diferentes del HIV, como hepatitis C, neoplasias o eventos cardiovasculares.
Otro tema importante de nuestros días es la necesidad cada vez más creciente de realizar tests de resistencia según las recomendaciones internacionales, incluso inmediatamente después del diagnóstico de HIV, se vaya o no a iniciar un tratamiento antirretroviral en ese momento.
En pacientes naïve, los regímenes disponibles para el inicio de un tratamiento han ido cambiando en los últimos años merced a la aparición de drogas cada vez mejor toleradas y con un mejor perfil farmacocinético y farmacodinámico.
En los años iniciales de la era TARGA la proporción de sujetos que lograban alcanzar una carga viral indetectable era de apenas el 40%; mientras que en la actualidad se llega a ese objetivo en el 65%-85% de los pacientes.
En los pacientes experimentados ya podemos aspirar a lograr alcanzar una carga viral indetectable, meta que anteriormente estaba limitada a los pacientes naïve. Los nuevos tratamientos con múltiples drogas activas —al menos 2, preferentemente 3, utilizando cuando sea posible un agente de alguna de las nuevas clases terapéuticas — hace que en general ese objetivo sea factible.
Ya contamos con nuevas drogas para lograr esa meta: los nuevos inhibidores de la proteasa: darunavir y tipranavir, etravirina (INNTR=inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa); y las dos nuevas clases: el antagonista del correceptor CCR5: maraviroc; y el inhibidor de la integrasa: raltegravir.
