Simposio DDW – La evaluación precisa de la severidad de la enfermedad es crítica en la enfermedad de Crohn
En el Encuentro de la Semana de las Enfermedades Digestivas (DDW), realizada en la ciudad de San Diego, California, Estados Unidos, revisamos la conferencia: Avances en la valoración de la severidad y en el pronóstico de la enfermedad de Crohn.
Respecto a la exploración de la fase temprana de la enfermedad de Crohn se puede comentar que en las enfermedades inmuno-mediadas hay evidencia de que nunca será demasiado temprano; sin embargo, también hay evidencia de que hay veces que puede ser demasiado tarde.
Se puede observar en forma esquemática las fases de la enfermedad de Crohn durante el transcurso del tiempo (1).
Se sabe que la enfermedad de Crohn es una patalogía progresiva. La progresión del daño digestivo y de la actividad inflamatoria en un paciente teórico con enfermedad de Crohn (2).
Por lo tanto, el nuevo objetivo del tratamiento consiste en bloquear la progresión de la enfermedad y el daño consecuente.
La ventana de oportunidad para una intervención temprana puede ser ubicada desde un tiempo previo al diagnóstico hasta la enfermedad temprana (previo a la constricción). En ese período se puede administrar tratamiento de combinación con monitorización inmune (2).
En un análisis post-hoc del estudio SONIC —evaluación de la asociación de factores basales y el tratamiento con el logro de resultados combinados de remisión (y remisión clínica) en la semana 26 del estudio en sujetos (n es igual 63) con duración de la enfermedad menor o igual que 18 meses y sin la presencia de fístulas— se observaron algunas diferencias estadísticamente significativas entre infliximab + azatioprina versus infliximab en monoterapia que fueron favorables al tratamiento combinado (3).
RISK fue un estudio observacional que enroló pacientes menor que 17 años de edad con enfermedad de Crohn inflamatoria con la finalidad de comparar 3 tratamientos precoces dentro de los 3 meses del diagnóstico.
Participaron 552 niños que fueron enrolados en 28 centros de investigación. A través de la metodología del score de propensión se identificaron 68 tríadas de pacientes igualados según las características basales (anti-TNF temprano, inmunosupresores temprano, sin inmunoterapia temprana) (4).
Se pudo observar un gran del impacto de una intervención temprana sobre la remisión clínica en la enfermedad de Crohn pediátrica (4)
Ahora bien, ¿se puede determinar la severidad de la enfermedad para personalizar la estrategia de tratamiento?
La valoración de la severidad de la enfermedad en un estadio temprano es esencial para el desarrollo de un apropiado plan de manejo.
Cuando la enfermedad es indolente la estrategia debería ser escalonada ascendente (step-up) evitando el tratamiento intensivo, la inmunosupresión y la ocurrencia de eventos adversos. En cambio, cuando la enfermedad es más agresiva la estrategia debería ser descendente (top-down) asegurando una terapia intensiva precoz para evitar la aparición de complicaciones.
En consecuencia, la actividad de la enfermedad es diferente de la severidad de la misma; por lo que surgen algunos interrogantes y constataciones.
¿Cuál es la definición de severidad de la enfermedad?
• La evaluación de la actividad de la enfermedad es lo que se ha utilizado en los estudios clínicos hasta la fecha.
• Los algoritmos de tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) comienzan con la clasificación según la actividad de la enfermedad.
No hay definiciones formales validadas ni de consenso de la severidad de la IBD.
Tal como se ha mencionado la actividad de la enfermedad refleja la evaluación transversal del impacto biológico (inflamatorio) sobre los síntomas, signos, endoscopia (histología) y biomarcadores.
Mientras que la severidad de la enfermedad incluye factores longitudinales (curso de la misma) y factores históricos que proveen un cuadro más completo del pronóstico y de la carga global de la enfermedad.
Los algoritmos de tratamiento están basados en la clasificación de la actividad de la enfermedad (5).
En la enfermedad de Crohn leve están indicados budesonida o esteroides sistémicos; mientras que en la enfermedad de Crohn moderada —sin factores pronósticos pobres y sin complicaciones de la enfermedad— se indican esteroides más azatioprina.
Por último, en la enfermedad de Crohn con factores pronósticos pobres, daño intestinal, fístulas perianales o en la enfermedad de Crohn severa están indicados agentes anti-TNF (con o sin azatioprina) (5).
Seis meses después de cada indicación pueden mostrarse signos persistentes de inflamación objetiva que serán demostrables por medio de endoscopia, RMI, proteína creactiva y/o calprotectina (5).
En consecuencia, es imperativo definir la severidad de la enfermedad de Crohn para poder asignar el tratamiento más apropiado como intervención temprana (6,7).
Referencias
1 Peyrin-Biroulet L, et al. Gut 2010; 59: 141- 147. 2 Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2011; 17: 1415- 1422. 3 Colombel JF. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 794-798. 4 Walters TD, et al. Gastroenterology 2014; 146: 383- 391. 5 Peyrin-Biroulet L, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10: 345- 351. 6 Sandborn W, et al. Gastroenterology 2002; 122: 512- 530. 7 Jones J, et al. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 475- 481.
