Simposio GASTRO SUMMIT – Tratamiento de los trastornos motores esofágicos con moduladores del dolor
En el VII Encuentro de GASTRO SUMMIT LATAM, realizado en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, su eslogan en el tratamiento de los problemas gastroenterólogos fue: Conocimientos sin fronteras.
Los trastornos de motilidad espástica del esófago engloban la motilidad descoordinada, tal como el espasmo esofágico difuso (o distal) y el esófago hipercontractil, representado por la peristalsis hipertensiva (esófago en “cascanueces”) y por el esfínter esofágico inferior (LES) hipertensivo.
La clasificación de Chicago sobre la motilidad esofágica fue desarrollada para facilitar la interpretación de los estudios de topografía esofágica de presión (EPT) de alta resolución concurrentemente con la amplia adopción de esta tecnología en la práctica clínica. Esta clasificación ha sido un proceso evolutivo moldeado primeramente por la evidencia publicada pertinente a la interpretación clínica de los estudios de manometría de alta resolución y en forma secundaria por la experiencia grupal cuando hay falta de evidencia apropiada. La clasificación de Chicago es un algoritmo para el diagnóstico de los trastornos de motilidad esofágica a partir de los estudios de EPT.
Los pacientes con trastornos de motilidad esofágica tienen que realizar algunas modificaciones en su estilo de vida siendo algunas de las principales: a) evitar las bebidas carbonatadas, b) evitar las bebidas frías, c) ingerir agua tibia (no caliente) con cada una de las comidas y d) utilizar aceite esencial de menta (peppermint). Mientras que los distintos tratamientos médicos para los trastornos de hipermotilidad esofágica se pueden clasificar en:
• Tratamientos anti-reflujo: Inhibidores de la bomba de protones.
• Relajantes del músculo liso: a) bloqueantes de los canales de calcio, b) nitratos y c) inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
• Neuromoduladores: a) antidepresivos tricíclicos, b) antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, c) inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina y d) trazodona.
Por último, también existen tratamientos endoscópicos y/o quirúrgicos para este tipo de trastornos tales como: a) inyección de botox, b) miotomía esofágica per-oral y c)
miotomía de Heller.
El mecanismo de acción de los antidepresivos (neuromoduladores) en casos de hipermotilidad esofágica hace impacto en la percepción, la modulación y la trasmisión de las señales.
El trabajo de Clouse RE, et al. (Gastroenterology 1987) evaluó a 29 pacientes con espasmo esofágico distal y esófago en cascanueces a quienes se les administró trazodona 50 mg 3 veces/día o bien placebo. La puntuación de la valoración global de mejoría mostró que a las 6 semanas de tratamiento la administración de trazodona produjo una mejoría estadísticamente superior versus placebo.
Mientras que el trabajo de Handa M, et al. (J Clin Gastroenterol 1999) que valoró el tratamiento con antidepresivos de pacientes que presentaban espasmo esofágico difuso encontró que el 89% de los pacientes respondieron al tratamiento con trazodona 50 mg administrada al momento de acostarse durante un mes.
Es decir que los trastornos de dolor torácico no cardíaco, de presunto origen esofágico se ha utilizado medicación psicotrópica en forma frecuente (trazodona, imipramina, amitriptilina, sertralina, clonazepam, alprazolam).
El trabajo de Varia C, et al. (Am Heart J 2000) fue un estudio aleatorizado controlado con placebo de sertralina en pacientes con dolor torácico no cardíaco. Los resultados mostraron que después de 9 semanas de tratamiento el score de dolor disminuyó en forma estadísticamente significativa con la administración de sertralina.
El metaanálisis de Wang W, et al. (Pain Phys 2012) que evaluó el efecto de los antidepresivos en el dolor torácico funcional de presunto origen esofágico en los síntomas psicológicos demostró que la media estandarizada de la diferencia entre el tratamiento activo (antidepresivos) versus controles fue de -0.87 (IC 95%: -1.67; -0.08; p es igual 0.03). Mientras que el efecto sobre el dolor medido por un diario de dolor o por un sistema de puntuación de escala análoga- visual presento una media estandarizada de la diferencia entre el tratamiento activo (antidepresivos) versus controles (placebo) de -1.26 (IC 95%: -2.34; -0.18; p es igual 0.02). Es decir que ambos resultados favorecen amplia y significativamente a la administración de antidepresivos.
El tratamiento actual para la motilidad esofágica inefectiva engloba lo siguiente:
• Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico asociada con la motilidad inefectiva esofágica:
– modificaciones del estilo de vida (pérdida de peso corporal, elevación de la cabecera de la cama, posición en decúbito lateral izquierdo);
– cirugía anti-reflujo;
– inhibidores de la bomba de protones.
• Manejo dietario y del estilo de vida:
– disminución de la consistencia del bolo;
– posición recta vertical durante las comidas;
– masticación suficiente;
– no ingesta de bebidas carbonatadas;
– deglución sin esfuerzo.
• Farmacoterapia:
– agonistas colinérgicos: betanecol, inhibidores de la acetilcolinesterasa, edrofonio y piridostigmina;
– antagonistas del receptor dopaminérgico-2: domperidona, metoclopramida;
– agonistas del receptor para motilina: eritromicina, ABT-22937;
– agonistas del receptor serotoninérgico: cisaprida, mosaprida, tegaserod, prucaloprida, lintoprida, sumatriptan y buspirona.
Por último la administración de buspirona 20 mg ha demostrado un efecto significativo sobre la media de la amplitud esofágica distal en sujetos normales.
