SIMPOSIO LAEF – IMPACTO DE LA SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES CON SUS INHALADORES SOBRE EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO Y EL ESTADO DE SALUD EN LA EPOC
El Forum de Expertos Latinoamericanos (LAEF) destaca en su última reunión, realizada en Buenos Aires, Argentina, el impacto de los pacientes con inhaladores sobre el cumplimiento del tratamiento y estado de salud en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
El reto actual es el diagnóstico precoz de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a través de la identificación de los sujetos que vayan a perder su función pulmonar más rápidamente, ya que se ha logrado el diagnóstico y la estabilización de la función pulmonar de los pacientes con EPOC severa.
Los estudios TORCH y UPLIFT mostraron la caída progresiva de la función pulmonar y que la farmacoterapia pudo atenuarla.
En UPLIFT se registró una disminución significativa de la pendiente de la caída de la función pulmonar en los pacientes con EPOC moderada (categoría B de GOLD) tratados con broncodilatadores de acción prolongada (1).
Con el tratamiento también se redujeron significativamente las exacerbaciones y las hospitalizaciones.
Recientemente se ha reportado una disminución de la mortalidad global de los pacientes con EPOC (2).
Pero la eficacia de la terapia requiere mantenimiento a largo plazo, es decir, adherencia al tratamiento farmacológico.
Las razones de la falta de adherencia pueden ser intencionales; por ejemplo, que el paciente deje de emplear la medicación durante los períodos de remisión de los síntomas porque: i) no comprende su utilidad: ii) no puede pagarla; iii) no sabe cómo usarla; iv) experimenta efectos secundarios.
Los motivos también pueden ser no intencionales, y que incluyan las barreras para obtener el medicamento, tal como la falta de disponibilidad.
La medicación inhalatoria requiere una correcta técnica de uso. Se ha descrito que el género femenino, la edad avanzada, el bajo nivel educativo y una mayor sintomatología (CAT mayor o igual que 10) se asociaron con técnicas incorrectas de inhalación.
Los ancianos representan un desafío particular porque, además, tienden a no recordar cuándo deben utilizar los medicamentos.
Por otro lado, los factores de la escasa adherencia pueden estar, o no, relacionados con el medicamento.
En el caso de las medicaciones inhalatorias, la facilidad del uso y la conveniencia del dispositivo inhalador tienen un rol determinante en la preferencia de los pacientes y de los proveedores de salud.
Actualmente este aspecto representa un reto que no se daba hace algunos años, cuando todos los medicamentos inhalatorios se presentaban en un mismo tipo de dispositivo.
La necesidad de generar un flujo inspiratorio elevado con algunos dispositivos representa una barrera para la administración efectiva de la medicación inhalatoria en ciertos pacientes con EPOC, particularmente los ancianos. Incluso se ha descrito que en esta población la técnica inhalatoria se deteriora con el transcurso del tiempo, y que se ven reducidas la adquisición y la retención inicial de la técnica de uso.
La adherencia al tratamiento también disminuye a medida que aumenta el número de administraciones diarias que requiera (3).
Habitualmente, ante la falta de eficacia del tratamiento el médico asume que la droga no tuvo una eficacia adecuada y prescribe el aumento de la dosis o agrega medicación sin considerar la posibilidad de que se trate de un problema de cumplimiento del tratamiento.
Tanto los pacientes como los médicos deben comprender que existen dos factores clave que determinan los resultados terapéuticos: i) el cumplimiento [compliance], es decir, tratar de tomar la medicación diariamente según lo prescrito; ii) la persistencia, que implica continuar tomando la medicación a largo plazo.
El análisis de la base de datos de los ensayos de registro de tiotropio mostró que a las tres semanas de finalizado el estudio (e interrumpido el tiotropio), se perdió el efecto de esta medicación sobre el flujo espiratorio máximo, el uso de broncodilatadores de acción corta y la disnea.
Esta evidencia pone de manifiesto la importancia de que el paciente persista con el tratamiento broncodilatador a largo plazo.
Según un subanálisis de los resultados del estudio TORCH las consecuencias negativas de la falta de adherencia al tratamiento de la EPOC —en comparación con los pacientes con buen cumplimiento— incluyeron: i) la pérdida del control de los síntomas; ii) el empeoramiento de la calidad de vida; iii) el aumento de las exacerbaciones y del uso de los recursos de salud [que dan cuenta del 35% – 45% de los costos relacionados con la enfermedad]: iv) incremento de 2 a 3 veces en la mortalidad: 26.4% versus 11.3%.
La adherencia al tratamiento no solo redujo significativamente los síntomas de la EPOC, sino también las visitas de emergencia y las hospitalizaciones (4).
La adherencia a la terapia inhalatoria a lo largo de 3 años en pacientes con EPOC moderada a severa se asoció con una reducción significativa del riesgo de muerte y hospitalización por exacerbaciones de la enfermedad.
Siempre se debe tener presente que el cumplimiento de la terapia es una cuestión dependiente del paciente y no de la droga; pero también depende del médico, que debe instruir al paciente y trabajar con el mismo de manera rutinaria sobre el uso correcto de los medicamentos.
Los efectos sobre la capa de ozono llevaron a la prohibición de los dispositivos que usaban CFC.
Una consecuencia positiva fue el desarrollo de múltiples dispositivos que permitieron el empleo de menores dosis de medicación con efecto terapéutico similar, pero con menos efectos secundarios. Por otra parte, la variedad de instrumentos ha complicado la tarea de los profesionales de la salud para instruir a los pacientes sobre su uso.
El dispositivo inhalador ideal debe: i) proporcionar una dosis reproducible; ii) operar bajo flujos inspiratorios bajos; iii) ofrecer mínima resistencia a la inhalación; iv) proveer una elevada liberación de partículas finas; v) disponer de la capacidad para chequear que el producto haya sido administrado.
Hay estudios que encontraron relación entre la capacidad para coordinar la activación del dispositivo, la respiración y la preferencia de los pacientes por un inhalador en particular.
Hoy se sabe que la deposición de la mayoría de las medicaciones inhalatorias debe ocurrir a nivel de la llamada vía aérea mediana (de la tercera o cuarta a la sexta o séptima generación de ramificaciones bronquiales), y que el 90% de los dispositivos actualmente disponibles son capaces de hacerlo.
La facilidad de uso del dispositivo es la característica considerada más importante por los profesionales de la salud.
El desarrollo del inhalador Tiotropio bromuro se basó en la búsqueda de una serie de atributos clínicos.
La velocidad media de la nube de aerosol producida por Tiotropio bromuro es menor, así como el tamaño de partícula; y es mayor la media de la duración de la nube de aerosol, en comparación con otros dispositivos inhaladores.
La combinación de estas características da como resultado mejor coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación, mayor deposición pulmonar y menor deposición orofaríngea de la medicación. De este modo, Tiotropio bromuro puede ofrecer mejor relación terapéutica al proporcionar mayor deposición pulmonar y menor deposición orofaríngea con menor dosis nominal. Durante el seguimiento de los pacientes con EPOC, además de enfatizar la necesidad de dejar de fumar y evaluar la efectividad de la medicación y los cambios de los parámetros espirométricos, se debe monitorizar la técnica de inhalación de la medicación, ya que si no fuese adecuada conspirará contra la efectividad terapéutica.
La clave está dada por una buena comunicación con el paciente que sea consecutivamente realimentada para lograr los mejores resultados.
Los 3 factores críticos que determinan los resultados clínicos de la terapia inhalatoria son: i) las características del dispositivo inhalador; ii) el conocimiento, las actitudes y las preferencias del paciente; iii) la familiaridad del médico con los inhaladores y su habilidad para comprender las necesidades y preferencias del paciente.
Las comunicaciones que enfatizen en la importancia de la prevención de las exacerbaciones y la simplificación del tratamiento serán cada vez más relevantes en la medida que se pretendan mejorar los desenlaces a través de la adhesión y persistencia terapéutica de pacientes sin síntomas severos con EPOC más precoz.
Estos objetivos no se alcanzarán si los médicos no consiguen dedicar más tiempo a cada uno de sus pacientes, acompañándolos a lo largo de su tratamiento sostenido a largo plazo.
Referencias
1 Halpin DM, Tashkin DP, Celli BR, Leimer I, Metzdorf N, Decramer M. Effect of Tiotropium on Outcomes in Patients With COPD, Categorized Using the New GOLD Grading System: Results of the UPLIFTTM Randomized Controlled Trial. J COPD Found. 2015; en prensa. DOI: 10.15326/jcopdf.2.3.2014.0142. Disponible en: http://journal.copdfoundation.org/ jcopdf/id/1066/Effect-of-Tiotropium-on-Outcomes-in-Patients-With-COPD-Categorized-Using-the-New-GOLD-Grading- System-Results-of-the-UPLIFT-Randomized-Controlled-Trial.
2 Gershon A, Hwee J, Victor JC, Wilton A, Wu R, Day A, et al. Mortality trends in women and men with COPD in Ontario, Canada, 1996-2012. Thorax 2015; 70(2):121-6.
3 Toy EL, Beaulieu NU, McHale JM, Welland TR, Plauschinat CA, Swensen A, et al. Treatment of COPD: relationships between daily dosing frequency, adherence, resource use, and costs. Respir Med 2011; 105(3):435-41.
4 Mannino DM, Yu T-C, Zhou H, Higuchi K. Effects of GOLD-Adherent Prescribing on COPD Symptom Burden, Exacerbations, and Health Care Utilization in a Real-World Setting. J COPD Found. 2015; en prensa. DOI: 10.15326/jcopdf.2.3.2014.0151.
Disponible en: http://journal.copdfoundation.org/jcopdf/id/1065/Effects-of-GOLD-Adherent-Prescribing-on-COPDSymptom- Burden-Exacerbations-and-Health-Care-Utilization-in-a-Real-World-Setting.
