SIMPOSIO LAEF – LAMA + LABA ¿NUEVA APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA O PRÁCTICA COMÚN?
En el Foro de Expertos Latinoamericanos (LAEF), realizado en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, se destacó la conferencia: Modulo Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
En las guías GOLD la combinación LAMA + LABA aparece como una propuesta terapéutica para los pacientes con EPOC moderada a severa (categorías B, C y D). En las guías de ALAT se propone la doble terapia broncodilatadora LAMA + LABA para los pacientes con EPOC moderada a muy grave que no tengan 2 o más exacerbaciones, o una o más hospitalizaciones por exacerbación durante el año previo.
Para los pacientes con exacerbaciones frecuentes la doble terapia broncodilatadora LAMA + LABA se plantea incluso para pacientes con poca disnea o con obstrucción de bajo grado (1).
En la práctica clínica un estudio de cohorte del Reino Unido encontró que el 29% de los pacientes con EPOC A/B y el 19.4% de los C/D recibieron monoterapia y, si bien el 46.5% de los A/B y el 74.6% de los C/D recibieron cualquier tipo de terapia combinada, solo el 1.6% de los A/B y el 2% de los C/D recibieron LAMA + LABA.
En otro estudio del Reino Unido, pero en pacientes de atención primaria (N es igual 24.957), el 17% no recibió tratamiento, y la terapia inhalatoria más común fue la de las combinaciones de CI + LABA (26.7%) y la triple terapia CI + LABA + LAMA (23.2%).
Más del 50% de los pacientes que recibieron CI + LABA, y una proporción sustancial de los tratados con triple terapia, no fueron exacerbadores frecuentes (categorías A/B), y, sin embargo, se les había prescrito CI, lo que muestra que la sobremedicación es frecuente en los pacientes con EPOC.
Un tercer estudio inglés encontró que el 59.8% de los pacientes con EPOC recibió tratamiento según las guías GOLD, el 8.6% tuvo subtratamiento, y el 37.68% sobretratamiento según esas guías; es decir, que en esas poblaciones el sobretratamiento fue mucho más común que el subtratamiento. No obstante, el sobretratamiento fue más frecuente en pacientes con EPOC leve según el grado de obstrucción, y el subtratamiento aumentó con la gravedad de la obstrucción; de los 659 pacientes clasificados como sobretratados el 96.2% era sobretratado con CI (2).
Estos datos indican que muchos pacientes sin antecedentes de asma ni de tipología asmática ni de exacerbaciones frecuentes recibieron CI inapropiadamente.
A la inversa, según las guías, el uso de LAMA + LABA debería ser práctica habitual en el tratamiento crónico de la EPOC, pero no lo es en la vida real.
Actualmente se encuentran disponibles diversos broncodilatadores inhalatorios. Entre los LAMA tiotropio es el que cuenta con mayor experiencia, pero otras nuevas drogas, tales como glicopirronio, umeclidinio y aclidinio, se han incorporado o están próximas a incorporarse al mercado en distintas partes del mundo.
Entre los LABA, a los clásicos formoterol y salmeterol se han agregado drogas, tales como: indacaterol, olodaterol, vilanterol y carmoterol, de administración con una o dos veces por día.
En el futuro, esas drogas estarán disponibles en distintas combinaciones fijas para doble terapia broncodilatadora LAMA + LABA, incluyendo olodaterol/tiotropio, indacaterol/ glicopirronio, umeclidinio/vilanterol, formoterol/aclidinio y formoterol/glicopirrolato.
La revisión sistemática de la literatura hasta octubre de 2013, realizada para la elaboración de las guías ALAT, permitió concluir que la evidencia fue alta y que permitió emitir una fuerte recomendación para el uso de la doble terapia broncodilatadora (LABA + LAMA) versus LAMA o LABA (en monoterapia) en pacientes con EPOC moderada a muy grave que persistan sintomáticos o con calidad de vida muy afectada con la monoterapia broncodilatadora (1).
Con posterioridad a octubre de 2013 un análisis conjunto de los datos obtenidos con la combinación de indacaterol + glicopirronio versus la monoterapia con tiotropio encontró una diferencia significativa a favor de la combinación LAMA + LABA de 70 ml del VEF1 en el valle (p menor que 0.0001).
Los pacientes que recibieron LAMA + LABA tuvieron una probabilidad 19% mayor de experimentar una mejoría mínima clínicamente importante (MMCI) del TDI y 16% mayor de lograr una MMCI de la calidad de vida según el SGRQ.
Otra revisión sistemática comparó la combinación umeclidinio + vilanterol versus la monoterapia con umeclidinio, vilanterol o tiotropio, y encontró un aumento del VEF1 en el valle con la combinación LAMA + LABA de 60, 110 y 90 ml, respectivamente (p menor que 0.0001).
Con la combinación olodaterol + tiotropio, los ensayos clínicos replicados aleatorizados, a doble-ciego, ANHELTO 1 y 2, mostraron un aumento significativo del AUC0-3 del VEF1 de 0.117 y 0.106 litro, respectivamente, con la combinación de LAMA + LABA, en comparación con la monoterapia con tiotropio (p menor que 0.001 para ambas comparaciones).
La combinación en dosis fijas de olodaterol + tiotropio (5/5 y 2.5/5 mcg) demostró ser significativamente superior a las monoterapias con 2.5 y 5 mcg de tiotropio y 5 mcg de olodaterol con respecto a las determinaciones de la función pulmonar y de calidad de vida en pacientes con EPOC GOLD 2–4 en los estudios TONADO 1 y 2 (3).
Con respecto a la combinación LAMA + LABA versus la doble terapia con un broncodilatador + CI un metaanálisis de los datos obtenidos en la población asiática con la combinación de indacaterol + glicopirronio versus salmeterol + fluticasona encontró una mejoría significativa del VEF1 en el valle (86.6 ml) y una reducción significativa del riesgo de exacerbaciones (-30%) y de neumonía (-76%) con la combinación LAMA + LABA.
Ningún estudio ha comparado directamente la doble terapia broncodilatadora LAMA + LABA versus la triple terapia LAMA + LABA + CI, pero se pueden sacar algunas conclusiones a partir de los estudios que intentaron desescalar la terapia de la EPOC.
El ensayo WISDOM evaluó pacientes con EPOC que al cabo de 12 semanas de triple terapia eran progresivamente destetados del CI con el objetivo primario de determinar el riesgo de exacerbaciones. No hubo diferencias con respecto a la frecuencia de exacerbaciones luego de interrumpir el CI, pero se observó una reducción promedio de 43 ml del VEF1 al año después de discontinuar el CI, en comparación con los que continuaron con la triple terapia (4).
Esta evidencia todavía está siendo analizada y requerirá estudios confirmatorios.
En conclusión:
• El uso de LAMA + LABA debería ser práctica común en el tratamiento crónico de la EPOC, pero no lo es en la vida real. La mayoría de los pacientes recibe CI en combinación con LABA (LABA + CI) o triple terapia LABA + LAMA + CI, y muchos de manera claramente inapropiada.
• Los datos demuestran los beneficios de la doble broncodilatación, en comparación con la monoterapia LABA o LAMA sobre:
– la función pulmonar;
– la disnea;
– la calidad de vida.
• La doble broncodilatación, en comparación con salmeterol/ fluticasona, ofrece mayores beneficios sobre la función pulmonar y menos efectos adversos.
• La doble broncodilatación en combinación fija es una nueva alternativa terapéutica con gran potencial para el tratamiento de la EPOC.
Referencias
1 Montes de Oca M, López Varela MV, Acuña A, Schiavi E, Rey MA, Jardim J, et al. ALAT-2014 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Clinical Practice Guidelines: Questions and Answers. Arch Bronconeumol 2015; en prensa. DOI: 10.1016/j.arbres.2014.11.017.
2 White P, Thornton H, Pinnock H, Georgopoulou S, Booth HP. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids- -implications for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS One. 2013; 8(10):e75221.
3 Buhl R, Maltais F, Abrahams R, Bjermer L, Derom E, Ferguson G, et al. Tiotropium and olodaterol fixed-dose combination versus mono-components in COPD (GOLD 2-4). Eur Respir J 2015; 45(4):969-79.
4 Magnussen H, Disse B, Rodríguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014; 371(14):1285-94.
