SIMPOSIO LAEF – VALOR DE UN PROGRAMA DE CONTROL DEL ASMA EN UN ESCENARIO DE BAJOS RECURSOS
En la edición N° XII del Forum de Expertos Latinoamericanos, realizado en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, una de las destacadas ponencias fue el Módulo Asma .
Introducción
En 2000 se inició el estudio AIRLA sobre la base de una encuesta en 11 países que encontró que, aproximadamente, solo el 2.5% de los niños y adultos con asma de América latina estaba bien controlado según los objetivos GINA.
Diez años después, el estudio AIM —realizado en la Argentina, Brasil, México, Puerto Rico y Venezuela; y sin grandes diferencias entre países— encontró que el 60% de los pacientes asmáticos consideraba que su enfermedad había estado bien, o completamente controlada a lo largo de las últimas 4 semanas.
Sin embargo —simultáneamente y según los síntomas reportados— solo el 8%, en promedio, estaba bien controlado según los objetivos GINA de 2009.
Una visión optimista sería que la tasa del asma bien controlado se triplicó en América latina; pero, de todos modos, parece ser una proporción todavía muy baja, particularmente teniendo en cuenta los progresos a lo largo de una década en la evaluación, el tratamiento y la cobertura sanitaria de la enfermedad.
La pregunta con más impacto dentro de la encuesta domiciliaria de 35 minutos fue sobre si el paciente había sentido que podía morir como consecuencia de un ataque de asma.
El 39% contestó que alguna vez había experímentado esa sensación, y el 18% (casi uno de cada 5) dijo que la había percibido durante el último año.
Los resultados bien conocidos del ensayo GOAL mostraron que el 40% de los pacientes alcanzó el control total del asma con la terapia adecuada con salmeterol/ fluticasona.
La pregunta que aquí se intenta contestar es ¿por qué la mayoría de los pacientes asmáticos no logra el control total del asma?
Valor de un programa de control del asma en un escenario de bajos recursos
Una cohorte de niños con asma de diversa gravedad en un estudio longitudinal australiano fue seguida hasta los 50 años de edad con controles de la función pulmonar.
Se encontró que el 44% de los casos de asma severo en la infancia tuvo criterios espirométricos de EPOC a los 50 años de edad.
Más allá de que se pueda considerar que la enfermedad sigue siendo “asma con obstrucción fija” se trata de una situación grave.
Incluso dentro del grupo con asma “no grave” en la infancia una proporción significativa (16%) tenía obstrucción fija a los 50 años de edad, en comparación con solo 1 sobre 48 sujetos del grupo control sin asma en la infancia.
Esta evidencia señala las posibles consecuencias del asma mal controlado.
El primer desafío que deben enfrentar los programas de asma en las regiones menos desarrolladas es el sub diagnóstico y el insuficiente tratamiento.
En una encuesta sobre una muestra representativa de más de 100.000 adolescentes de todas las regiones de Brasil la prevalencia de síntomas del asma fue del 23.2%; mientras que el diagnóstico del asma fue del 12.4%; lo que indicó un gran margen de sub diagnóstico.
Mientras que la mayor parte de los casos de asma son de comienzo en la juventud, otras enfermedades, tales como diabetes o cáncer (de todo tipo) en un estudio de Ontario (Canadá) mostraron la misma prevalencia que el asma alrededor de los 80 años de edad (1).
A pesar del exceso de morbilidad que eso representa a lo largo de la vida, el asma no es considerado una prioridad de salud pública.
En una encuesta en 400 asmáticos brasileños entre los pacientes con asma no controlado más de la mitad recibía corticoides orales, lo que indica que tenían exacerbaciones; la mayoría era tratada solo con broncodilatadores, y pocos pacientes recibían medicación controladora.
Antes de la implementación del “Programa del control del asma y de la rinitis alérgica en Bahía” (ProAr) el costo de un caso de asma grave representaba, en promedio, el 29% de los ingresos familiares (2), lo que equivale a una carga catastrófica insoportable que hace que no sea sorprendente que el asma no esté bien controlado.
La mortalidad por asma se ha reducido a lo largo de la última década en todas las regiones de Brasil, excepto en el noreste, el área más pobre.
El análisis de la distribución geográfica mostró que el 80% de las muertes por asma en la región de Bahía ocurrió en los lugares con mayor concentración de centros de salud en una época en la que la política sanitaria era solamente la de tratar las crisis del asma con corticoides y broncodilatadores.
Recientemente se ha reportado que en los pacientes con asma y EPOC que declaraban no fumar el 29% daba resultado positivo en la prueba de nicotina urinaria y en el nivel de CO en el aire espirado, una evidente muestra de la negligencia de los pacientes con ellos mismos.
También se ha encontrado que el 40% de los pacientes con asma severa había estado expuesto a tabaquismo secundario el día anterior.
Una experiencia alentadora para lidiar con tamaño problema es la de Finlandia, cuyo costo total de atención del asma fue menor al proyectado gracias a un programa simple de capacitación de los médicos de atención primaria e interacción constructiva con los especialistas.
En Japón, la mortalidad por asma se ha reducido abruptamente a lo largo de las últimas décadas gracias al uso de alternativas terapéuticas eficaces: en Australia se ha observado una situación similar.
En la Argentina se observó una disminución de la mortalidad por asma entre 1990 y 1999 a medida que aumentaba el uso de CI según las recomendaciones de la Iniciativa Global contra el Asma (GINA) (3).
En Costa Rica se notó una marcada reducción de las hospitalizaciones y la mortalidad por asma luego de iniciado el Programa Nacional de Asma en 2003.
En Tonga (Oceanía), un programa de autogestión implementado en 110 participantes con elevada morbilidad por asma —el 68% había tenido una consulta de emergencia por asma el año previo— permitió disminuir las visitas médicas de emergencia del 66% al 18%, y las hospitalizaciones del 19% al 3% en un año.
Dos programas multidisciplinarios de manejo del asma implementados en regiones de bajos ingresos de Brasil —uno de los países con más alta prevalencia de asma en el mundo— permitieron reducir el uso de servicios de salud, incluyendo las hospitalizaciones.
Un problema crítico es la falta de precisión diagnóstica por los médicos de atención primaria, que en el caso del asma en Brasil fue desde el 54% de sub diagnóstico hasta el 34% de sobre diagnóstico.
Es evidente la necesidad de capacitar en las enfermedades respiratorias a los médicos de atención primaria, ya que sin su participación será imposible controlar el asma.
El programa ProAR, implementado en Salvador de Bahía (Brasil), al iniciarse en 2003 priorizó el enrolamiento de los pacientes con asma grave; y con el tratamiento con CI + LABA consiguió reducir (74%) las hospitalizaciones por asma en 3 años (4).
Finalmente, para lograr un efectivo control del asma se debería tener en cuenta la guía para traducir la estrategia de las guías GINA —emitidas por el Comité para diseminación e implementación de GINA (5)— en una mejor atención de los pacientes.
En conclusión:
• El asma es la enfermedad crónica más frecuente en niños y adultos jóvenes, a menudo sub diagnosticada e insuficientemente tratada.
• El asma grave representa una carga catastrófica para las familias:
– sin embargo, el asma sigue siendo ignorado.
• El control del asma también es posible en las regiones menos desarrolladas.
El costo de la inacción es claro e inaceptable, tal como lo señalara el Director General de la Organización Mundial de la Salud.
Referencias
1 To T, Wang C, Guan J, McLimont S, Gershon AS. What is the lifetime risk of physician-diagnosed asthma in Ontario, Canada? Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(4):337-43.
2 Franco R, Nascimento HF, Cruz ÁA, Santos AC, Souza-Machado C, Ponte EV, et al. The economic impact of severe asthma to low-income families. Allergy 2009; 64(3):478-83.
3 Neffen H, Baena-Cagnani C, Passalacqua G, Canonica GW, Rocco D. Asthma mortality, inhaled steroids, and changing asthma therapy in Argentina (1990-1999). Respir Med 2006; 100(8):1431-5.
4 Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, Ponte E V, Barreto ML, Rodrigues LC, et al. Rapid reduction in hospitalisations after an intervention to manage severe asthma. Eur Respir J 2010; 35(3):515-21.
5 Boulet L-P, FitzGerald JM, Levy ML, Cruz ÁA, Pedersen S, Haahtela T, et al. A guide to the translation of the Global Initiative for Asthma (GINA) strategy into improved care. Eur Respir J 2012; 39(5):1220-9.
